胶质母细胞瘤中枢外转移病例报道及危险因素

胶质母细胞瘤（GBM）是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，预后很差，通常认为脑与身体通过血脑屏障而得以分离，因此GBM中枢外转移极其少见。美国德克萨斯安德森癌症研究中心和德国杜塞尔多夫大学的科学家通过合作对以下三例不同中枢外转移的GBM患者资料进行分析，试图阐述GBM在中枢神经系统逃逸的各种机制以及相关危险因素。其研究成果于近期发表在肿瘤权威杂志《JournalOfClinicalOncology》上。

病例1：男性，51岁，因癫痫发作就诊，磁共振检查发现左侧顶枕叶占位（图1A、1B），冠状位增强T1像（图1A）和轴位T2像（图1B）示该占位包裹上失状窦的小静脉。术前诊断为混合性弥散胶质瘤，根据病情进行了手术次全切除和同步放化疗治疗。但术后肿瘤仍在逐渐生长，5年后再次进行肿瘤切除术，并确诊为GBM。两年后复查MRI发现了肿瘤复发。在放化疗后患者因进行性呼吸困难入院，胸部X线示胸膜渗出性胸腔积液，CT示左肺下叶占位伴胸膜转移（图1C、1E）。病理活检HE染色组织学检查示：恶性星形胶质细胞瘤（图1D）。随后患者又进一步实施了替莫唑胺同步放化疗。虽然完成了放疗，患者依旧在4周后死亡。

病例2：男性，24岁，因焦虑、头痛就诊，诊断为GBM侵袭蝶骨大翼及颅中窝。术后增强MRI示术后改变、感染或肿瘤残余所致硬脑膜增厚及眶外侧壁变化（图2A）。5周内肿瘤生长明显，侵及蝶骨、咀嚼肌间隙与眶外侧软组织，致眼球凸起（图2B）。3个月后复查增强MRI示腮腺肿物后表面呈坏死性增强改变（图2C）。4个月后增强CT见肿瘤转移至颈部淋巴结（图2D）。在对颈部淋巴结及腮腺淋巴结进行活检后发现GBM已经侵袭了23组淋巴结中的4组。尽管患者进行了多次手术、放疗及多种化疗，也仅仅生存了22个月。

病例3：孕妇，30岁，主诉长时间头痛病史。MRI发现为左额占位，术后诊断为GBM。术前MRIT2像（图3A）、弥散加权成像（图3B）与表观弥散系数成像（图3C）示左额叶的肿瘤包裹上失状窦小静脉，导致小静脉管周增厚伴弥散受限。术后患者终止妊娠，进行替莫唑胺化疗。3个月后肿瘤复发，于是再次进行手术，并予索拉菲尼和埃罗替尼化疗。4个月后复查MRI在开颅手术切口附近的颞肌中发现了软组织肿块（图3D），11个月后矢状位增强MRI发现GBM转移形成的顶骨占位（图3E），同时L5椎骨也发现占位（图3F），病理诊断为梭形细胞瘤。最后患者生存了28个月。

为何GBM很少进行颅外转移？有观点认为GBM患者平均生存期只有14.6个月，因此肿瘤细胞没有足够的生存时间发生颅外转移。因此文献报道的发生颅外转移的GBM患者往往具有比平均生存时间更长的存活时间。此外，医源性因素也可能是导致GBM颅外转移的重要原因，例如GBM细胞可以通过脑脊液分流术转移至腹膜和胸膜。

血脑屏障的存在及脑缺乏淋巴系统使得GBM扩散受到一定限制，但是仍然可能存在其他潜在的颅外转移通路。除了上述原因，其他机制如血管侵袭、沿颅神经播散、淋巴转移、直接侵袭以及医源性扩散等均可导致GBM颅外转移。考虑到最常见的GBM转移灶位于肺部、肝脏以及骨组织，因此最有可能的GBM转移机制便是血管侵袭。例如病例1与病例3，鉴于原发肿瘤接近上矢状窦小静脉，因此很有可能最先通过静脉血管侵袭发生转移。而病例2患者则更像通过多种途径发生转移，例如直接侵袭以及淋巴转移等。

综上所述，通过对三例发生颅外转移的GBM患者进行分析，科学家提出了GBM颅外转移大致的部位和范围，并指出GBM颅外转移的危险因素包括较长的生存期、医源性操作因素以及血管侵袭等。

（本文由特约撰稿人张海涛和陈灵朝编译，医院Song、王栋审校）