首期京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨

首期《京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨会》会议记录

——疑难罕见复杂病例，津京冀ENT群策群力，一场值得回味的学术沙龙

首都医科医院

谢静/文王伟/图

北京时间年3月22日下午2点，首期《京津冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨会》如约在“北京市医学会”二层报告厅举行。

在医学会举办的学术会议

感觉很肃穆，很多年轻医生也是第一次来

本次研讨会的参会分现场和网络在线直播两种方式。其中现场参会医生共人，来自41家医院；在线观看有人，来自22个省，4个直辖市，4个自治区及澳门特别行政区。

医院包括：

（北京，27家）医院、医院、医院、医院、北医三院、医院、北大一院、医院、中医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、北京急救中心、医院、医院、北邮社区中心

（天津河北地区，8家）医院、医院、医院、唐山医院、医院、医院、医院、医院

（京津冀之外，6家）医院、医院、医院、新疆医院、医院、医院

网络直播观看地区统计

此次疑难病例研讨会系列的促成得力于“中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会”的支持，并由“北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会”和“北京医师协会耳鼻咽喉专科医师分会”联合主办。

自左向右依次为北京医师协会耳鼻咽喉专科医师分会主席杨仕明

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主任委员高志强

北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会主席黄志刚

在会前近两个月的筹备时间里，京津冀14医院的耳鼻咽喉头颈外科同道组成首批“联合体”，讨论决定在年~年期间，研讨会由首都医科医院承办，每年4期，由14家医院轮流主持，并向京津冀地区广泛征集疑难病例。

此次首期研讨会由医院耳鼻咽喉头颈外科龚树生主任主持，从病例库中挑选了7个涉及不同亚专科，来自7个医疗机构的疑难病例，汇报分享的人员均为副高及以上职称。因此正如高志强主任所说，这是一场高水平的疑难病例研讨会，我们每个人都可以从中有所收获。

龚树生主任热情洋溢的欢迎大家参加研讨会，希望大家能展开激烈的讨论，知无不言，言无不尽，分享临床经验，提高诊治水平。

病例一

首都医科大学附属医院

马泓智副主任医师，《气管内肿物一例》

作为首期研讨会的首个分享病例，台上的马医生和台下的房居高主任双剑合璧，以一位罕见棘手的气管内肿物入手，带领大家走近悬疑，深陷迷雾，最终突破重围。

讲者首先展示了三位因呼吸或吞咽困难入院患者的病史及影像学资料，显示了气道三个不同部位（气管内、咽后壁、舌根）的肿物，表面看来似乎并无相关性；然而通过手术取病理或甲状腺同位素显像，最终证实三者均为“异位甲状腺”。

三位患者最终都得到了明确诊断和完善的治疗：

气管内：局麻气切+全麻病理——探查甲状腺——手术切除同时放置T管——拔除T管，恢复正常呼吸道功能

咽后壁：完整切除

舌根：异位甲状腺转位术+气管切开术

最后马医生和大家一起复习了异位甲状腺的命名，流行病学及胚胎学病因，探讨了诊疗流程及目前仍然存在的相关争议。

上榜理由：这是一组不可多得的罕见“异位甲状腺”系列，疑难不仅存在于诊断，更挑战治疗方案的选择。讲者对分享过程的精心安排，引人入胜。

病例二

中国人民医院

赵辉主任医师，《复杂脑脊液耳鼻漏》

赵医生向大家展示的是一位从2岁开始出现脑脊液鼻漏，反复颅内感染，辗转国内顶尖神经外科和耳鼻喉科进行手术修补3次后，2个月前再次复发。这位男孩目前已经8岁了，由于反复脑膜炎左耳已经失聪，手术方式涉及开颅修补、颞骨次全切外耳道封闭，乳突鼻咽联合入路修补等经典术式。

目前诊治的难点在于：1.核素脑池造影24小时观察未见明确漏点，纤维镜直观下可见明确鼻腔顶脑脊液渗出，因此需要明确此次是新发前颅底漏点还是仍然是耳漏渗出？2.该患儿是否存在骨发育不良等缺陷；3.此次修补的手术方式和范围；4.因为多次手术目前家属非常焦虑，如何最大程度的降低复发风险？

大牛们凝重的表情告诉我们，这个病例很棘手

该病例激起了现场众多专家对脑脊液耳鼻漏修补经验的分享，尤其是一些复杂的历经多次修补的病例。讨论后认为该患儿颅底骨质的发育可能存在异常，脑脊液漏存在的情况下颅内压正常，但是当修补瘘口后颅内压可能升高，在诱发因素下可能导致新漏口出现；因此手术范围需要更大，加固包括前颅底和侧颅底在内的骨质，而不是局部修补；术中应该着重探查颈内动脉管破裂口附近，可能存在先天性裂隙；即便如此，术后依然无法保证不再复发。

上榜理由：这是一个亟待解决的临床难题，需要集中群体的智慧和经验，是疑难病例讨论最重要的价值之一。

病例三

医院

张迎宏副主任医师，特殊鼻部疾病一例

张医生分享的病例从“持续性头痛伴双鼻流脓涕2月余”开始讲起，一位29岁的青年男性以鼻窦炎的临床表现就诊，然而2个月内病情急剧加重，开始出现“低热、嗅觉丧失、张口受限及体重明显下降”

影像学可见范围累及左侧全组鼻窦、右侧筛窦蝶窦以及鼻咽部；软组织病变不均匀强化；下鼻甲骨质破坏；未向鼻腔鼻窦周围侵犯

病情介绍至此，台下的专家和听众已经坐不住了，纷纷出谋划策——需要更多的检查~

因此该患者围绕“特殊感染”“肿瘤”“风湿免疫相关疾病”完善了检查，并在全院会诊后进行了鼻腔活检，最终术后病理及PR3-ANCA给了这位患者明确的诊断。

正如马有祥主任幽默所言，鼻腔诊断不明的诊断，（一般来说）不是淋巴瘤就是“Wegener”肉芽肿！这种“不是…就是…”的句型相当霸气不是吗？

然而，正当大家沉浸在“果然如此”的自勉情绪中时，剧情直转其下。刚刚由于诊断明确而轻松一些的会场氛围因为患者随后出现的“失血性休克、腹腔出血、脾梗死”而凝固。

Wegener肉芽肿合并脾梗死，脾破裂？

应激性心脏病

腹腔出血要不要急诊开腹，能不能急诊开腹？

最终，在全院相关科室的共同努力下，该患者死里逃生，目前生命体征稳定，腹腔无再发出血，鼻腔鼻窦开始上皮化，激素维持治疗。

上榜理由：这是一例发生在鼻腔鼻窦的伴有严重并发症的“ANCA相关血管炎”，在整个诊治过程中做出了合理而正确的抉择，使与会者得到了很有价值的经验分享。此外，病例资料的完整性，抽丝剥茧般而又精彩迭陈的演讲风格让分享锦上添花。

病例四

医院，程靖宁副主任医师，翼突占位病变

程医生分享的病例绝对是一个值得探讨的临床问题。

一位35岁的男性青年患者，因“左上牙反复疼痛2年，左侧面部麻木伴刺痛4个月”就诊。同时伴随的是左侧面部烧灼感、眼干、唾液分泌增多，而且这种麻木感的范围逐渐扩大。耳鼻喉科查体除左侧面部感觉减退外未发现明显异常。进一步影像学检查，其CT及MRI均提示左侧翼突根部占位性病变。

患者切取了部分翼突病变，术后病理诊断显示为骨及骨髓组织。然而对患者而言，术前左面部麻木感范围明显缩小，仅剩颧骨下方区域，刺痛感消失。

需要讨论的问题在于，如果翼突根部并不是病变肿物，那么患者左面部麻木及刺痛感何来？手术仅切取部分占位组织，术后症状却明显缓解的原因是什么？

上榜理由：这是一个对性质不明的翼突根部占位病变积极治疗并取得临床疗效后的回顾性讨论。是临床探索手术适应症和治疗方法最重要的经验分享方式，是研究疾病机制的最佳契机。

插播——现场专家及观众听课专注，发言积极

病例五

中国人民解放军医院（有没有TED演讲的赶脚？）

刘阳主任医师，中耳畸形的听力重建技术

刘医生给大家带来的病例分享对年轻医生而言是大餐，更是诱惑。

通过对一位鼓膜完整的传导性耳聋患者的诊治，刘医生娓娓道来，循循善诱，和台下年轻医生进行互动，为大家首先梳理了对该类患者的诊断及鉴别诊断流程，展示了医院CT影像后处理技术对不同听骨链病变的诊断价值，前庭窗和面神经的影像学位置关系。

然后用三张幻灯片深入浅出的阐述了耳部的胚胎发育，从源头解释了为什么前庭窗畸形往往伴随面神经的走形畸形。

最后刘医生为大家完美展示了他对该前庭窗闭锁，面神经分叉遮窗患者的个性化听力重建技术——耳蜗底转鼓阶起始段开窗。

对该患者的治疗方式引起了现场各位耳科专家的兴趣，大家各抒己见，充分交流了自己对此类患者的治疗方法和经验。最终，大家达成一致的是，年轻医生可景仰却不可效仿，需要苦练基本功后方可水到渠成。

上榜理由：知识体系完整，对疑难知识点进行分解后逐步讲解。现场互动性强，后处理技术直观且具有冲击力，让人理解深刻。

病例六

医院

沈泓副主任医师，颈深部感染的诊治

沈医生和大家分享的病例“颈深部感染”，是几乎每个医生都诊治或听说过的耳鼻喉科重症及急诊之一。往往患者就诊时全身状况非常差，合并有未控制好的基础疾病，如糖尿病、高血压、肾脏疾病、心脏病等，对疾病的耐受程度差，病情变化迅速。此外最重要的是，颈部感染引起的肿胀往往导致呼吸道梗阻，手术切开引流的时机，是否需要同期气管切开等都是需要术者紧急情况下进行抉择。

在场的头医院对此类患者处理的经验和方法进行了充分的交流。大家一致认为，1.颈深部感染患者气管切开不是必要的，酌情考虑，但是对未行气管切开的患者，颈部切开引流后最好到ICU观察，呼吸道状态稳定后回普通病房；2.合并严重基础疾病的患者围手术期需要评估和监测全身状况，综合治疗；3.颈部坏死性筋膜炎患者可以考虑敞开术腔进行换药，利于通畅引流及气道的管理。

现场年轻医生们也对该病例的讨论积极参与，出谋划策。

上榜理由：耳鼻喉科重症急症病例的探讨有助于临床工作更有效的开展，疑难病例研讨会的魅力就在于经验分享，集众家之所长，最终能提高我们的诊疗水平，让患者获益。

病例七

首都医科医院

刘韵副主任医师，中耳肿物一例

最后刘医生给大家分享了一个临床罕见病例，文献均为零星报道。分享的目的除了介绍该疾病，也希望经过大家的讨论，提出一个相对完善的诊疗方案。

这是一位中年女性患者，“右耳听力下降耳闷堵感18个月”。一年前外院检查右侧鼓室积液且发现右侧咽鼓管咽口肿物，活检结果为“（咽鼓管）腺癌”，由于肿瘤为带蒂外生型，因此鼻内镜下完整切除同时鼓膜置管，术后症状缓解且随访一年局部无复发，且术后7个月时全身PET扫描未见明显异常。然而6个月前右耳鼓膜通气管脱出后再次置管听力无改善，2个月前右耳开始流水且耳鸣加重，CT报告为分泌性中耳炎。

对该患者的诊断术前疑虑有2：1.术前纯音测听显示低频骨气导差达到40dBHL以上单纯分泌性中耳炎一般骨气导差在30dB以内；2.术前CT显示乳突阻塞性炎症可能性大，但是中耳乳突有肿物样形态；3.中耳乳突病变为长T1长T2，并无强化。

因此对该患者的手术方案是鼓室探查而非再次鼓膜置管。术中发现乳突为阻塞性炎症，中上鼓室见局限性肉芽样组织，冰冻显示为“纤维组织内见肿瘤细胞巢，性质待定”。术中完整切除所有肉眼可见软组织样物，并进行了听力重建，等术后常规病理。

接着刘医生提出了需要大家讨论的内容，并进行了文献回顾。

对这样一个罕见、放化疗相对不敏感、肿瘤恶性度低且处于早期的病变，耳科专家和头颈肿瘤专家进行了充分的讨论，达成一致的是鼻咽部和中耳肿物可能为跳跃性生长，只是中耳病变生长缓慢且为早期，因此术前PET及第一次置管手术时均无阳性发现；然而对治疗方案的选择意见略有不同，一种观点认为既然是肿瘤就应该在明确病理后立即再次手术扩大切除范围，不考虑保留听力，术后加上放疗；另一派认为如果考虑肿瘤的生长特性及患者本身的生活质量，可以术后密切随访，必要时再行以上方案。

上榜理由：对罕见病例的讨论有利于提高临床医生诊疗思维的全面性。此外在决定诊治方案时，该如何结合疾病特点及患者自身因素进行个性化选择也是值得探讨的问题。

紧凑而又精彩的疑难病例讨论结束后，大家收获满满，会场的氛围一下子也轻松起来，主持宣布了下一期研讨会的主持单位——医院。医院钟琦副主任医师宣布了下一期的时间及地点，欢迎大家参加，共同提高。

最后的环节——选出本期最优病例，由现场专家及所有参会人员共同不记名投票确定，是对辛勤准备研讨会病例资料和精彩分享的科室及演讲者的鼓励和感谢！

首期“津京冀耳鼻咽喉头颈外科疑难病例研讨会”的最优秀病例——

医院，张迎宏副主任医师，鼻腔鼻窦Wegener肉芽肿

研讨会全体组织单位和您相约6月22日-北京市医学会（医院主持）

咱们不见不散~