实用单孔腔镜甲状腺切除术的临床研究进

本文原载于《中华内分泌外科杂志》年第1期

单孔腔镜甲状腺切除术(single-siteendoscopicthyroidectomy，SSET)是在单孔腔镜腹部手术和传统多孔法腔镜甲状腺切除术的基础上发展起来的[1,2,3]，主要有经腋窝、经乳晕、经耳后、经前胸壁、经颏下、经口腔等入路方式。本文就国内外专家的各种手术入路的单孔腔镜甲状腺手术相关情况作一综述。

各种手术入路的纳入标准(表1)。

2.1　经颈外入路

2.1.1　经腋窝

本中心在大量单孔腔镜腹部手术和传统多孔法腔镜甲状腺切除术的基础上，尝试开展经腋窝SSET，取得了令人满意的美容效果[3]。手术要点为：①于腋前线平行于皮肤皱褶作一2.5cm皮肤切口，切到皮下脂肪层，直视下向颈前方向分离；②置入多通道套管，连接CO2充气设备(气压维持在7mmHg(1mmHg＝0.kPa)。套管中置入两个5mmTrocar和一个10mmTrocar。多通道套管呈倒三角形放置，镜头放置在三角形下顶点处。分别置入30°的10mm腹腔镜、超声刀和把持器械。③在腔镜监视下，利用超声刀进一步扩大皮下间隙，向甲状腺方向分离，直到分离出颈前的带状肌。④纵行切开颈前带状肌，显露深部的甲状腺。⑤用超声刀离断病变甲状腺周围血管和韧带，注意凝断血管或韧带应在靠近腺体进行。⑥切开肿物表面的正常甲状腺组织，沿肿物包膜将肿物完整游离出甲状腺，若行甲状腺叶切除术，则离断峡部即可，但应特别注意远离食管气管旁沟的喉返神经。⑦经皮下隧道取出标本，充分冲洗创面，止血彻底后留置腋窝引流，引流固定，腋窝切口行皮下美容缝合。本中心初步研究时连续纳入4例女性患者[4]，结节最大3.0cm，均成功施行经腋窝SSET，无中转手术，平均手术时间为92.5min。所有患者均无术后并发症，术后平均住院时间为1.75d，术后疼痛较轻，随访5个月，患者对美容效果特别满意。而后本中心对上述单孔法的13例女性和胸乳联合三孔法的21例进行对比[5]，2组具有可比性，三孔法中4例中转开放手术，单孔法均成功施行经腋窝腔镜甲状腺切除术，未中转三孔法或开放手术。结果分析显示单孔组的术后疼痛评分和术后美容满意度明显优于胸乳入路三孔法；而手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间，与三孔法对比差异均无统计学意义。

国内其他学者如蔡小勇[6]、李俊[7]、姚宏伟[8]等亦成功完成了一定数量的经腋窝SSET。意大利学者Jung等[9]使用牵引器代替CO2气腹成功完成34例经腋窝SSET，韩国学者Lee等[10]连续纳入4例进行经腋窝SSET的初步研究，使用CO2气腹(气压维持在4～6mmHg)手术；最近有印度学者Bhargav等[11]纳入15例，与Jung相同，均采用无气腹模式进行经腋窝SSET，总体效果较好。国外开展的经腋窝机器人甲状腺手术，腋窝处有6～7cm的切口，创伤较大且价格昂贵，美容价值小，在此不做详细介绍。

2.1.2　经乳晕

Youben[12]率先提出并开展了经乳晕SSET，取得了令人满意的美容效果。相对经腋窝SSET，手术不同点为：①于患侧乳晕上缘作5、10mm弧形切口，切开至深筋膜表面，5mm皮下金属棒向颈部方向钝性分离皮下隧道。②置入Trocar，建立CO2气腹(气压维持在6～8mmHg)，置入30°内镜和操作器械(超声刀、分离钳等)。③分离及取出标本步骤基本与经腋窝SSET一致，手术结束时留置负压引流，从乳晕刀口引出，乳晕切口行皮下美容缝合。该手术于年首获成功，该患者对美容效果及颈部无瘢痕特别满意，无并发症发生。樊友本等[13]进一步扩大研究，对施行经乳晕SSET的35例进行回顾性分析，31例(88.5%)成功完成手术，2例因结节太大而中转经双侧乳晕腔镜甲状腺手术，1例因冰冻病理恶性而中转开放手术，1例因气管损伤而中转开放手术。结果显示平均手术时间为.65min，术中失血量为20～40ml，术后平均住院时间为2.5d，术后疼痛评分为(0～4)/10分，均未使用止疼药。出现的并发症有1例暂时性喉返神经麻痹，1例皮下血肿，1例气管损伤，随访3个月，患者对美容效果满意。

国内其他学者如单远洲[14]、丁国飞[15]、虞贞凤[16]等进行了一定数量的经乳晕SSET，均在一定程度上证实了经乳晕单孔腔镜甲状腺手术的可行性和安全性，其美容效果好、疼痛轻更是这些研究一致认同的观点。该技术在国外尚无相关报道。

2.1.3　经耳后

有学者开发了一种背外侧入路的方法进行SSET，该术式的单切口开在乳突骨背侧的头皮上，切口相对隐蔽[17,18]。术者利用腔镜器械从单切口沿着胸锁乳突肌深面一路游离到达甲状腺。通过节点操作和手术质量评分来规范和发展该术式。具体节点将手术从开始到结束进行规范化，据平面和结构进行手术，减少副损伤。手术质量评分是术中可能出现的器官得分的总和，而每个器官的得分由器官评级得分乘以手术精度因子而来，该评分系统较为客观、全面地评价了一台甲状腺手术的成败，具有易推广性和可行性。

Schardey等[17]先进行了6例人类尸体试验和3例临床初步试验，效果良好。在此经验基础上，该中心又开展了经耳后腔镜甲状腺切除术的临床可行性研究[18]，该研究共纳入28例，共施行30台(28例中1例男性和1例女性各经历两次手术)经耳后腔镜甲状腺叶切除术，男6例，女22例，手术中所有病例均严格按节点进行规范地操作，暴露出副神经的5例手术均严密监测神经活性并很好的保护，手术均获成功，未中转其他术式。手术时间平均为min，平均手术质量评分高于满分的95%，19例左叶和11例右叶被完整的切除。术后病理显示1例多灶性乳头状癌，该患者被召回并成功完成了开放甲状腺次全切除术(此前已经耳后入路切除了一侧腺叶)，余皆良性。术后6例出现了暂时性喉返神经麻痹(神经监测记录可证实)，但均在3个月内恢复，神经监测显示1例永久性喉返神经麻痹。术后血肿1例。个别患者出现的局部感觉迟钝均在术后3个月消失，患者对总体效果满意。

2.1.4　经前胸壁

Chen[19]等从年3月到年11月对48例良性甲状腺结节行前胸壁入路无气式SSET。3cm长的皮肤切口开在平行于锁骨的患侧前胸壁上。颈阔肌皮瓣由悬吊装置牵引以保持切口至甲状软骨之间的操作空间。而后在腔镜监护下开始分离甲状腺下极。切除标本时注意保护喉返神经和甲状旁腺。经皮下隧道取出标本后充分冲洗创面，留置5mm引流管，由前胸壁切口出管，器械的使用与上述入路类似。结果：平均手术时间为min，前24例平均时间为min，后24例为min。3例中转传统手术(2例因冰冻病理恶性，1例因出血无法控制)，还有1例术后病理显示恶性者被召回以完成开放甲状腺癌根治术。有2例术后发生声音嘶哑及血肿，无伤口感染发生，术后瘢痕被衣服遮挡，患者对美容效果满意。前胸壁入路的成功试验使SSET更加切实可行，当然，大样本的对比研究才能得出更准确的结论。

2.1.5　经口腔

经口腔镜甲状腺切除术是经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)思想的一种体现，皮肤无切口，是完美的微创手术之一，但近些年研究主要集中在动物和尸体上，年Witzel等报道猪模型的经口腔镜甲状腺切除术，年Benhidjeb等[20]报道了在人尸体上施行下自然孔道甲状腺手术的实验结果。同年，Wilhelm等[21]报道了舌下入路腔镜甲状腺切除术的初次临床应用，Nakajo等[22]开发了下颌前入路且借用机械牵拉而非CO2充气的经口腔镜甲状腺手术，并在年对8例临床研究进行了报道，其中甲状腺乳头状微小癌3例，行下颌前入路腔镜下甲状腺次全切除术＋中央区淋巴结清扫，平均手术时间min；腺瘤3例、结节性甲状腺肿1例、滤泡癌1例，行下颌前入路腔镜下单侧甲状腺叶切除术，平均手术时间min。术后6个月所有患者均存在下颌的感觉异常，1例出现喉返神经麻痹。经口腔入路是美容和微创的完美结合，但也备受争议，因其经黏膜切口或经舌下切口，途经腺体和肌肉较多，且需横断舌骨，尤其是易损伤下颌神经，引流管经口腔前庭引出，难以达到引流效果且不易广泛接受，故而该术式需术者具有丰富的临床前试验经验，该术式有望得到进一步发展。

2.2　经颈部

经颈部的SSET罕有报道，年Ding等[23]率先开展经颏下的SSET，病例对象为2例女性患者。术前均诊断为良性结节。切口位于颏骨和舌骨之间的颏下区，分离的范围是在前颈部，上至甲状软骨水平，下到胸骨上切迹，外侧到胸锁乳突肌内侧缘。接下来的步骤与经腋窝SSET类似。2例均获成功，未中转其他术式，其中甲状腺峡部切除术1例、右叶切除术1例。手术时间分别为min和min。无并发症发生。术后住院时间为2d。出院3个月后，美容效果令人满意。

上文所述各种手术入路的并发症发生情况详见表2。

各种手术入路的SSET均有一定的优势：①美容既是这些术式的出发点也是它们的核心优势，上述6种入路皆可达到一定的美容效果，经耳后和经腋窝2种入路在毛发长出后瘢痕变得不可见，TOET更是无皮肤切口，显现出了更佳的美容效果，满足了患者心理的微创。②从微创方面看，经腋窝、经乳晕及经前胸壁3种入路较三孔法明显减少了皮下分离面积，减少了胸部创伤及术后疼痛、皮下血肿的发生；甚者，经耳后、经颏下和经口腔入路更靠近甲状腺腺体，减少分离距离从而减少创伤。③从经济费用上看，气体依赖的研究多使用手套自制的多通道套管，非气体依赖的多使用特制牵拉器，可消毒后反复使用，经济实用。

然而，各种入路的手术均有其局限性和不足之处：①单孔手术分离出的单通道，手术空间明显减少，同时内镜和相关的操作器械形成筷子效应，烟雾干扰、热损伤等致操作难度加大；②就目前而言，除经口腔入路外，其余术式仅适合单侧甲状腺良性疾病；③单孔法的手术时间较传统开放手术及相应三孔法长。同时，各种入路的途经结构及层次尚未标准化，初学者易产生副损伤，有待行业标准的产生和解决。因此建议临床试验开展初期的单位尽量选择单侧、良性甲状腺结节、结节直径3cm、单发结节、有强烈美容意愿者作为研究病例，先易后难，逐渐积累经验，再逐渐放宽适应证。

微创手术是整个外科的发展方向，SSET目前虽有上述的不足且缺乏大样本、多中心的对照试验结果作为科学依据以推广它的先进性和科学性，但随着腔镜手术经验的积累、临床研究的不断加强及腔镜器械的逐步完善，SSET有望成为甲状腺外科的新的领军者。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-17）

（本文编辑：魏琳）

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