颈部外伤性乳糜漏，如何诊治？

颈部外伤性乳糜漏，如何诊治？

作者：王铁生，邓四海，罗和平，黄仁财，医院口腔颌面外科

乳糜漏多发生在颈部淋巴打扫术后，因术中损伤胸导管或右淋巴导管而至，色彩初为淡黄色，继为混浊乳白色，采取局部加压包扎的方法可获得满意的效果。而颈部外伤后引发乳糜漏却鲜有报导，医治上也与前者不同。本文回顾1例颈部刀砍伤后出现乳糜漏的诊治进程,结合文献对该病的诊治进行总结。

1临床资料

1.1病例资料

患者男性，22岁。因“颈部及全身多处刀砍伤出血半小时”急诊入院，既往体健。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，全身皮肤湿冷，左颈部可见一纵形伤口，自左下唇至颈中部，长约20cm，深约2cm，活动性出血，左颈下部近中线处有一盲腔，渗血明显。张口度正常，舌体活动可，伸舌居中，口角无倾斜，鼓气实验阴性。

血常规示：血红蛋白g/L，血小板×/L，白细胞14.4×/L。肝肾功能、凝血全套未见异常。CT示：左边颈部软组织开放性损伤，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，气管稍受压右偏，胸腹部B超未见异常。

1.2诊疗进程

急诊局部浸润麻醉下行“全身多处刀伤清创缝合术”，术中见左颈深下部近中线处可及一盲腔，深约5cm,可见少许浑浊血性液体渗出。局麻下过氧化氢液及0.9%氯化钠溶液交替清洗各伤口，创面止血，分层对位缝合颌面颈部及双上肢、右胸部各伤口。左颈部及左胸部置引流管各一根。

术后第1天，患者左颌面颈部伤口处绷带加压包扎，外敷料渗血明显，负压引流管引流通畅，引流液初为淡红色后为乳白色液体约mL，斟酌为乳糜漏。予以颈部加压包扎，低脂饮食、伤口换药。但术后第2天左颈部引流量较前增加至mL，撤除负压吸引球，改成延续强负压吸引。2d后引流量无减少，且较前明显增加，最多达mL/d(图1)，斟酌守旧医治无效。

与患者及家属沟通后，全麻下行“左颈深部淋巴漏探查术”。采取左颈部切口，沿左颈部原伤口向前下延长约10cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，仔细分离颈动脉鞘，前斜角肌，探及颈前近中线处锁骨上窝一窦道，深约10cm;扒开颈总动脉后见左胸导管1破口，直径约2mm，可见乳白色液体活动性流出(图2)。

白色箭头示颈总动脉、蓝色箭头示胸导管破裂口，遂予以钳夹后两重结扎，过氧化氢液及生理盐水交替冲洗后检查未再见淋巴液漏出，伤口放置14号硅胶管1根，分层对位缝合伤口，术后1d引流液为少许淡红色血性液体，无乳白色液体流出;3d后拔除引流管，康复出院。

2讨论

乳糜漏多发生在颈部淋巴打扫术后患者，是由于手术中损伤胸导管或右淋巴导管而至。而外伤引发的乳糜漏最早是年Cheevers报导颈部外伤后有乳白色液体流出，以后此类报导较少。本文报导的是1例颈部刀砍伤患者，术前已禁食，术中由于创面出血，乳糜液不容易发现。经创面止血及缝合后，术区出血量减少，术后初期在禁食的情况下，引流液为淡红色，恢复进食后患者引流液较前增多，引流量最多达mL/d,色彩也由淡红色转为乳白色，颈部肿胀明显。

颈部CT扫描见左颈部肿胀、积液，喉及气管向右边移位。根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为外伤性乳糜漏。乳糜漏大部分发生于颈部左边，约占75%～92%，而发生于右边者约5%。这是由胸导管的解剖特点决定的。胸导管起于乳糜池，经后纵隔上行达颈根部左边至食管和左锁骨下动脉起始部之间.然后穿过颈动脉鞘深面的蜂窝组织，约平第7颈椎处转向上外侧和前方并向下构成胸导管弓，绕左锁骨下动脉及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面注入左颈静脉角。该患者正是左颈部外伤后出现乳糜漏，符合其解剖学特点。乳糜漏的医治方法，包括禁食或限食、强负压吸引、局部加压包扎和手术探查。

一般认为小于mL/d者为非胸导管主干损伤，可以守旧医治到达治愈目的。虽然守旧医治成功的报导很多，但是对乳糜延续渗漏且量较多的情况下，应行外科手术找出漏口并予以结扎。大多数学者认为引流量超过～0mL/d，或是非手术医治病程超过7～10d，则需要手术探查。

本例患者术后引流量逐步增多，大于mL/d，符合胸导管损伤的表现。经手术探查，找到胸导管漏出点并进行结扎后，术后第1天伤口引流乳糜量为0mL，抗感染医治3d后康复出院。该病例说明在加压包扎无效后应立即采取手术探查，以避免淋巴液漏出过量致使机体内环境的紊乱。乳糜漏切开探查结扎术的适应证为：乳糜液引流量大于mL/d;经守旧医治3d以上，引流量无减少;伴皮瓣坏死、颈部大血管破裂等并发症。

来源：口腔颌面外科杂志年6月第24卷第3期

来源：医脉通

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