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ldquo除恶灭黑rdquo系列

文章来源：颈部肿物发布时间:2021-7-15 12:31:09 点击数：次

第六期“除恶灭黑”病理线上读片交流会于月3日下午通过网络直播的形式成功举办，会议一如既往地得到了全国病理医生及皮肤领域临床医生的高度认可。上线人数达到多人次。

本次会议医院李忠武教授作为大会主席，医院赵纲教授、中国医院王亮教授、医院吴艳博士进行病例分享，解决病理诊断的疑点和难点，为病理诊断和临床治疗提供循证医学证据。最后由中国科医院吴伟教授为大家讲解“粘膜恶黑的诊断”，为大家详细阐述粘膜恶性黑色素瘤的病理诊断思路。

病例分享

——赵纲

医院???来自医院的赵纲教授给我们带来三个精彩的病例分享。

病例一

病史与诊断：患者69岁，足跟肿物，直径.5cm左右，有肾癌病史。切除前做了活检，表皮基底层可见色素样细胞，没有形成明显的巢团，没有核分裂象，核仁也不是特别的明显，总体看起来细胞异型性不大，但考虑到患者的年龄、肿物大小和发病部位，做了FISH检测，结果显示阴性。所以诊断报告“考虑为雀斑样痣，活检组织局限，建议完整切除后进一步评估病变性质。”而在二次切除后，高倍镜下却看到细胞异型性较大，呈上皮样的巢团，另外还有一些Paget样的播散，有核分裂象等特征均指向恶黑。总体来看，整个病变中心区倾向于恶性黑色素瘤的表现，而病变的两侧及下方的区域瘤细胞比较成熟，呈痣样的改变。FISH的结果显示病变区域的底部呈阴性，上部中央区域是阳性。最终诊断为复合痣的恶变。所以患者又进行了第三次的扩切。亮点与反思：()活检的组织非常局限，我们在下结论时要给自己留余地，“建议完整切除后进一步评估病变性质”之类的提示一定要写上。

(2)对于发病部位在足跟，且是老年患者的病例要特别小心。

病例二

病史与诊断：

患者岁，肿物位于左足趾，大于6mm，出生就有，随生长逐渐长大，肉眼看界限不是很光滑。高倍镜下细胞有上皮样、梭形、巢团状，向表皮有Paget样的播散，有核分裂相，有明显的核仁，总体来说细胞异型性比较明显。HMB45+,KI67局部较高。最终诊断：色素细胞增生性病变，可见瘤细胞表皮内Paget样分布，部分瘤细胞可见核仁，并可查见核分裂象，但患者年龄小，病变总体呈对称性，MelanomaFISH结果阴性，倾向为恶性潜能未定的非典型性色素痣，建议密切随诊，医院会诊以明确诊断。

亮点与反思：虽然病理形态部分表现出了恶性黑色素瘤的特征，但考虑到患者的年龄较小，结合MelanomaFISH结果是阴性，最终的落脚点还是定位在色素痣上。

病例三

病史与诊断：患者4岁，肿物在右上肢，近期增大。镜下看很光滑，切片看起来并不是太对称，细胞的异型性存在，但并不是特别大，能看到核仁，向表皮播散。有明显的核分裂象，HMB45+,KI67也比较高，FISH阳性。最终诊断：黑色素细胞源性肿瘤，肿瘤细胞呈上皮样巢状生长，具有明显的异型性，可见大红核仁，可见病理性核分裂象，结合MelanomaFISH结果阳性，Clark分级IV级，未见明显表皮溃疡形成，未见脉管内癌栓及神经侵犯，基底切缘距浸润性肿瘤约3mm，两侧切缘距浸润性肿瘤分别为3mm及5mm。亮点与反思：（）虽然是小孩，但并不代表可以排除黑色素瘤。（2）病理要获得尽可能多的临床信息，如本例中把患者半年前后的照片作了对比，短期内发展如此迅速，这一点与第二例明显不同，加之病理形态特征和分子检测，我们能够比较肯定的做出恶性黑色素瘤的诊断。

赵纲教授最后总结恶黑的诊断很复杂，需要我们综合考虑病理形态、部位、年龄、病史和FISH等，权衡后做出最终诊断。

李忠武教授点评：

赵纲教授本次带来了3个精彩的病例分享，分别从病理形态、部位、年龄、病史及分子检测进行了详细的阐述，每一个病例都各有特点。

第一个病例点评：不同取材部位出现不同的结果，切除的标本可诊断黑色素瘤。李忠武教授总结：对于出现比较怀疑的色素性病变，建议完整切除标本，从而得到正确的诊断。另一方面，对于发生在足底病变的老年人，需要结合形态学及分子检测等特点进行综合判断。

第二个病例点评：形态学比较对称，虽然有核分裂像及异型性，但是病变比较局限，结合形态学和FISH结果，诊断为非典型性色素痣。

第三个病例点评：4岁小孩右上肢病变，从局部看像非典型性Spitz痣，结合核分裂像和表皮消耗现象、FISH阳性以及临床表现综合诊断为Spitz样黑色素瘤。该病例临床表现为病理诊断提供进一步的依据，文献报告幼儿Spitz痣样黑色素瘤预后较好，建议随访。

病例分享2

——王亮

（中国医科大学附属一院）

来自中国医科大学附属一院的王亮教授给我们带来一个精彩的远程会诊活检病例分享。病史：

患者男性5岁，左下肢疼痛加重及左腹股沟包块增大两个月。查体左腹股沟包块5cm，质硬。PET-CT示肺部占位，考虑为转移。为进一步确诊行左腹股沟包块穿刺。穿刺标本低倍镜可见局部有坏死，穿刺标本无法看见与表皮的关系，高倍镜下形态比较独特：为弥漫一致的细胞形态，细胞均为核偏位的单核浆细胞样的细胞，胞浆粉染位于一侧。免疫组化结果显示CK(-)、Vimentin弥漫强阳性、Desmin（-）、MyoD（-）、CD3(-)、CD34（-）、CD20（-）、MUM弥漫强阳性、kappa（-）、Lamda（-）、CD79a（-）、Ki-67（+）。IHC提示非浆细胞来源淋巴瘤。

追问病史，患者背部黑痣冷冻治疗后2年，近两个月同一部位再现黑色痣样改变，加做免疫组化HMB45弥漫强阳性、MelanA弥漫强阳性、S-00（+）、SOX-0（+）。

BRAFV野生型。排除诊断：

肌源性或横纹肌肉瘤（Desmin、MyoD阴性）排除；

浆细胞肿瘤（kappa、Lamda、CD79a阴性）排除；

恶性黑色素瘤（HMB45、MelanA、S-00、SOX-0阳性）

进一步思考：

尽管恶黑可以没有色素（无色素性恶黑常呈促纤维增生性，好发于面部），但是浆细胞样的无色素恶黑，发生在5岁患者身上，是不是太少见了？还有没有其他没有考虑到的鉴别诊断？尤其是远程会诊+活检穿刺标本。补做EWSRFISH检测，出现EWSR高重排。

最终诊断：

软组织透明细胞肉瘤

亮点：（）恶黑中有MUM表达，通过查找文献发现MUM在恶黑中表达较高。（2）恶黑组织结构和细胞形态变异很大，可以出现透明细胞/气球细胞、粘液样、软骨或类骨样、小细胞、印戒细胞横纹肌样和浆细胞样等改变。（3）远程会诊+活检穿刺标本谨慎考虑。（4）软组织透明细胞肉瘤以往被称为软组织恶性黑色素瘤，常见EWSR易位，由于不同于恶黑的基因改变而不再使用既往命名方式。好发于年青人，四肢、躯干和头颈为好发部位，生长缓慢，皮肤表面常无明显改变，恶性程度高，易复发和转移。BRAF基因突变罕见。（5）恶黑的组织细胞特性变化多端，对于无色素性的组织形态变异大的病例，很多时候感觉拨云见日似的做了恶黑诊断，这种时候很容易放松警惕，一定要结合患者的病史和大体外观综合判断，灵活运用分子病理手段，将诊断做确实，因为毕竟恶黑从过去疗效不佳到现在存在多种治疗手段，错误的诊断可能会导致患者人财两空。李忠武教授点评：本例病例诊断比较困难，也需要与淋巴造血系统其他系统肿瘤鉴别，王亮教授从透明细胞肉瘤临床病理学特点以及与恶性黑色素瘤的鉴别方面做了详细的阐述。由于该病例为远程会诊病例，前后两次未做活检，另外对于EWSR基因检测是分离探针或融合探针也无法确认。由于在黑色素瘤中EWSR基因存在多拷贝现象，多个拷贝的基因距离较近，看起来像分离的情况，因此,后续如有可能可进一步做RNA-seq以明确是否有EWSR-ATF基因融合情况。

病例分享3

——吴艳

（医院）

来自医院的吴艳博士给我们带来了直肠恶性黑色素瘤伴印戒细胞癌一例。患者：女，64Y；主诉：肛门下坠、便血2周，查体：直肠占位；外院肠镜：提示肛门2cm处直肠可见隆起型病变，于外院局部活检病理：印戒细胞癌。本例免疫组化结果：印戒细胞区CK（+）、CDX2(+)，S00(+),MelanA（+），HMB45(+),其他免疫组化：CD7、DOG-、CD34、SMA、desmin、Syn、CgA、CD3、F8、CD3结果阴性。该病例存在两种不同的肿瘤细胞形态，低倍镜下有显著的淡染成团的印戒细胞区域以及梭形黑色瘤区域，细胞的异型性在高倍镜下非常明显，核分裂相常见。吴艳博士从该例的组织细胞形态学特点，免疫表型、特殊染色等特点以及与不同的单一肿瘤和碰撞瘤的鉴别诊断方面进行了清晰而全面的分析。并通过不同文献的解读对直肠恶性黑色素瘤以及直肠印戒细胞癌的临床特点、病理形态特点、免疫表型、分子水平特征等进行了详细的阐述。本例最终会诊结果为：直肠黏膜恶性黑色素瘤合并印戒细胞癌。手术后切除标本与会诊结果完全吻合。最后吴艳博士结合文献就碰撞瘤的四种不同发病机制给大家进行了详细的分析。李忠武教授点评：本例病例比较特殊，同时存在粘膜恶性黑色素瘤和印戒细胞癌，对于BRAF基因突变的直肠印戒细胞癌预后也非常差，由于后期转移灶未取活检，也无法确认是否为印戒细胞癌转移。该病例也值得进一步研究，可通过显微切割明确这两种细胞成分的分子遗传学改变。

粘膜恶黑的诊断

——吴伟

（中国科医院）

来自中国科医院的吴伟教授从粘膜黑色素瘤的起源、发生机制、特征、流行病学等方面进行了详细的讲解，主要介绍了三大最常发的粘膜黑色素瘤：头颈部（口腔、鼻腔、鼻窦）、消化道（直肠肛管/门）、泌尿生殖道的鉴别诊断、预后因素、分期指标。最后进行了分子改变特征方面的进展的总结。

吴教授指出：与皮肤恶性黑色素瘤相比，粘膜黑色素瘤具有强侵袭性且预后较差。这可能是由于诊断较晚、患者延迟和/或起源的解剖部位模糊。也可能与黏膜丰富的淋巴和血管供应有关。目前黏膜黑色素瘤的病因仍不清楚

头颈部黑色素瘤

：口腔黑色素瘤

吴教授指出，口腔黑色素瘤需依靠完整的皮肤粘膜活检，与反应性病变、非肿瘤性增殖性病变、感染性疾病、某些恶性肿瘤、口腔黑素细胞的病变（黑素斑及其相关的综合症）做鉴别诊断。

2：鼻腔、鼻窦黑色素瘤

鉴别诊断：需与分化比较差的小圆蓝细胞肿瘤、鳞状细胞癌和非霍奇金淋巴瘤做鉴别诊断。免疫组化方面，HMB-45对黑色素瘤的特异性很高，Melan-A的特异性稍低。可选用PNL-2，其为黏膜黑色素瘤的高敏感标记物，优于Melan-a和MIT。

3：头颈黑色素瘤的报告国际癌症报告合作组织（ICCR）对头颈黑色素瘤的格式做了规范，强调头颈部黑色素瘤中，切缘评估是唯一且必要的评估指标，并且区分了核心内容（手术范围及术式、标本类型、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤组织类型、病理分期）和非核心内容（肿瘤病灶性质、组织学亚型、切缘状态、其他病理改变、辅助检查）。头颈部适用的病理分期：消化道黑色素瘤IHC有助于显示交界性病变并确定组织起源。

为了调查原发性肛门直肠黑色素瘤的临床病理特征和预后因素，医院孔蕴毅教授对60例肛门直肠粘膜黑色素瘤病例做了研究总结，通过多因素分析，发现年龄大于70岁和肿瘤浸润超出深层肌肉/括约肌外部是独立的不良预后因素。（HumPathol.Sep;79:77-85.）

目前临床对于直肠肛管黑色素瘤没有统一的分期标准，有很多可用的选择。目前AJCC第八版分期/改良分期可以很好地提示临床的治疗决策。另外，吴教授对于近几年的直肠肛管黑色素瘤预后相关研究做了总结和呈现。

泌尿生殖道黑色素瘤泌尿黑色素瘤需与皮肤相关病变、黑素细胞痣加以鉴别诊断。粘膜黑色素瘤分子改变粘膜黑色素瘤与皮肤黑色素瘤的分子改变不同，多病例的META分析表示，在粘膜黑色素瘤中，KIT\NF突变会高一些，频率上SF3B突变居首，在不同的部位，分子改变也有差别，比如在下半区中，SF3B突变会更高。

最后李忠武教授总结：本次会议非常精彩，上线人数到多人次。首先由赵纲教授提供的三个病例非常精彩，每个病例都有不同的诊断线索及诊断要点，同时结合临床病史，值得大家学习。王亮教授的病例比较疑难，虽然有色素性病变的治疗过程，但基因检测发现EWSR的改变，后续可通过RNA-seq进一步验证。同时王亮教授对透明细胞肉瘤的总结也非常精彩。吴艳博士提供的病例为直肠恶性黑色素瘤与印戒细胞癌，比较罕见，诊断过程也比较复杂，后续也可做进一步进行分子遗传学方面的探索。吴伟教授从粘膜黑色素瘤的诊断及分期，各种黑色素瘤的研究进展、分子遗传学改变等做了非常详细的阐述，给我们后续研究提供了指明了方向。目前黑素瘤除了头颈部有明确的AJCC分期之外，其他部位还没有明确的分期。希望病理老师能通过多中心研究进一步推进黑色素瘤不同部位规范化的病理分期。

“除恶灭黑”病理线上读片系列交流会第七期预告：直播时间：2月日（周五）下午4：00讲题：儿童恶性黑素瘤（医院）主席：

医院李忠武教授

医院李代强教授

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