有奖病例竞猜第35期答案丨过量的碘剂补

编译/廖理达

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本例的患者是一位27岁孕妇，在孕27+6周时行超声检查发现胎儿颈前部有一3.9×3.2×3.3cm边界清楚的肿物，头部增大，且羊水增多。

图1.胎儿超声图（轴位，27+6周）

该孕妇是初次妊娠，孕期没有特殊异常。不过患者有甲减病史，一直在服用天然甲状腺素片治疗，治疗量相当于38ugT4。在检查中，她的TSH、T4、T3都是正常的，相关免疫球蛋白抗体也都是阴性的。

追问之下，医生了解到作为甲减的辅助治疗，她一直在膳食中添加了含碘药品。用量为每天2片，每片中含碘量达6.25mg。

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那么问题来了，胎儿颈前部的肿物最可能是什么呢？

A.肿瘤

B.炎性包块

C.发育异常

D.肿大的甲状腺

▼答案揭晓

D.肿大的甲状腺

通过我们给出的超声，结合孕妇的甲减病史，相信大家不难判断出胎儿颈前部的肿物就是肿大的甲状腺了。虽然问题不难，不过我们还是要继续看看后续的发展。为了进一步了解这一肿物，在孕29周患者进一步的MRI检查，确实发现肿物形态学上就是肿大的甲状腺。胎儿的气管被肿大的甲状腺所包裹，不过暂时显示是畅通的。

图2胎儿MRI图（矢状位，29周）

下面我们回到前文中提到的孕妇服用大量碘剂的问题。其服用的碘剂量为推荐的孕妇日常摄入量的62.5倍。在了解了这一情况之后，她的天然甲状腺素片及碘补充剂被马上停止了，转而使用每天75ug的左旋甲状腺素钠片治疗。

鉴于超声和MRI的情况，医生们非常担心分娩时胎儿气道通畅的问题。于是进行了包括产科、麻醉、新生儿、耳鼻喉等在内的多科会诊，制定了产时胎儿手术（exuterointrapartumtreatment，EXIT)的方案以备不测。

在转换治疗方案一个月之后，胎儿甲状腺肿缩小至2.7×2.4×2.3cm，羊水过多的问题以得到了解决，气道情况也是良好的。于是治疗团队决定可以进行基本的剖腹产，而不需进行EXIT手术。

在39周时，孕妇进行了剖腹产手术，娩出了一个g的男婴，Apgar评分为8分，胎儿气道情况也是良好的，仅需要吸氧支持。检查中并未见到或触及明显的颈部肿物。

在出生8小时之后，孩子发生呼吸困难，于是立即进行了插管治疗，第二天予以拔除，之后恢复都是良好的。甲状腺相关的检查也均未显示出问题。但是孩子出现了高胆红素血症及听力障碍的情况。检查之后发现孩子双侧的外周中度听觉感觉异常。在出院直至5周大时，孩子的发育及喂养情况都是正常的，甲状腺相关检测也未发现异常。听觉方面，孩子也已经戴上了听觉辅助设备。

从上面这个病例中，我们可以看到一例不寻常的胎儿甲状腺肿是如何被发现和治疗的。胎儿甲状腺肿在产前检查中并不少见，当母亲各项内分泌功能检查都是正常的，也未发现甲状腺刺激抗体时，其他可能的病因必须要纳入考虑。像本文的病例就很好的展示了医源性因素导致胎儿甲状腺肿的情况。母亲摄入的过量的碘抑制了胎儿甲状腺激素的生成，从而导致了胎儿甲状腺继发性肿大。

这也提醒了我们，在临床检查中，了解病人的用药情况包括日常膳食对于诊疗也是非常重要的。近期有研究报道了8例因孕期使用复合维生素片，导致新生儿甲状腺肿的病例。这些复合维生素中的碘含量是孕期推荐量的倍。不过在分娩或是结束摄取过量碘剂之后，这些孩子的甲状腺功能都回复了正常。

而本例中孩子的听觉异常情况，就本例来说，还很难说是否是胎儿的甲减的后果。不过许多研究已经证实，未经治疗的甲减确实会导致胎儿耳聋。甲减的严重程度与发生耳聋的几率也是相关的，尤其对于那些在宫内就发生了甲减的胎儿来说。因此，对于那些诊断为新生儿甲状腺肿的患儿来说，在其成长的头几年内都要警惕耳聋发生的可能。

总的来说，过量的碘剂补充导致的胎儿甲状腺肿是少见的。不过也值得大家的注意。对于病人的用药甚至是饮食情况，也不要忽视哦！它们可能也会带来很严重的后果。

资料来源

DavisT,DoyleH,TobiasV,etal.CaseReportofSpontaneousResolutionofaCongenitalGlioblastoma.Pediatrics.;(4):e

责任编辑：赵哲维

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