高血脂的皮肤表现
文章来源：颈部肿物 发布时间:2016-10-31 12:56:42 点击数： 次
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高血脂的皮肤表现作者:赵邑文章来源：中华全科医师杂志,,14(07)
摘要原发性和继发性脂蛋白代谢障碍均可引起皮肤损害，主要表现为皮肤黄瘤。常常发生于脂质沉积的部位，由泡沫样组织细胞组成。通常位于真皮或肌腱。临床表现为腱黄瘤、结节性黄瘤、扁平黄瘤及发疹性黄瘤等类型。黄瘤和动脉粥样硬化及胰腺炎相关。
高脂血症是重要的内科疾病，发病率较高，使患者罹患心血管疾病的风险可升高。黄瘤等皮肤损害是高脂血症的皮肤表现，由于其可见性，患者求治欲望常较为强烈。对黄瘤皮损进行正确的分类，并明确其内在相关血脂异常是正确诊治的关键。
1脂蛋白代谢障碍脂类包括脂肪酸、中性脂肪、蜡类和类固醇等。脂类可以和其他物质复合形成脂蛋白、糖蛋白和磷脂等。因为脂类不溶于水，所以在血液循环中一般以脂蛋白或载脂蛋白的形式存在并被运输。这些脂蛋白复合物也可成为某些受体的配体，促进跨膜转运或调节酶活性。根据密度，脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。这些脂蛋白的代谢异常可导致临床疾病的发生[1]。引起皮肤损害的脂代谢障碍主要是脂蛋白代谢障碍，分为原发性和继发性两种。原发性脂蛋白代谢障碍主要是常染色体显性或隐性遗传的单基因遗传病，继发性脂蛋白代谢障碍常为遗传和环境因素共同作用的多种因素导致。由于原发性和继发性脂蛋白代谢障碍的临床和实验室表型十分相似，临床实践中常难以区分。但为了治疗，仍然有必要区分这种脂蛋白代谢障碍。表1为主要各型原发性高脂蛋白血症的临床及实验室检查特征[1,2]。表1
原发性高脂蛋白血症分型、血脂特点、原发及伴发疾病
注：LDL低密度脂蛋白；HDL高密度脂蛋白；VLDL极低密度脂蛋白；IDL中间密度脂蛋白
脂代谢障碍的诊断依赖于对病史及家族史、黄瘤的存在、类型和分布；空腹血清TG、胆固醇和高密度脂蛋白水平。冰箱试验为把全血或血浆放置于冰箱过夜，如果在清亮的血浆上面形成了一层乳脂层，就表明乳糜微粒存在；如果VLDL或IDL水平较高，则血浆比较浑浊。清亮的血浆，则可以排除高乳糜微粒、VLDL和IDL疾病。这些疾病是乳糜微粒、VLDL及IDL等脂蛋白的清除障碍造成的。原发性脂蛋白血症中较为常见的是家族性Ⅲ型脂蛋白代谢障碍，而常染色体隐性载脂蛋白C-Ⅱ缺陷则非常罕见。
脂代谢障碍导致的主要皮肤改变是黄瘤，有证据表明，血液循环中的血脂和黄瘤中的脂蛋白成分具有同源性[3]。认识黄瘤可以帮助研究、诊断和治疗不同的高脂血症。血浆脂蛋白的异常还可导致冠心病、胰腺炎和神经系统疾病。2高脂蛋白血症的皮肤表现黄瘤是脂代谢障碍的主要皮肤表现，主要发生于高脂蛋白血症患者。黄瘤常常位于脂质沉积的部位，含有泡沫样组织细胞，通常位于真皮或肌腱，可形成腱黄瘤、结节性黄瘤、扁平黄瘤或发疹性黄瘤。尽管固醇类和TG在一些黄瘤内也可显著聚集，但胆固醇是黄瘤内的主要脂质成分。黄瘤可发生于任何年龄，但常发生于50岁以上的人群。男性和女性发病率相当。黄瘤和动脉粥样硬化及胰腺炎相关。各种脂代谢异常的黄瘤特征如表2所示。表2
各种脂代谢异常的黄瘤特征
3各种黄瘤的临床特征注：–可能没有1．腱黄瘤：
当脂质沉积于肌腱、韧带或筋膜时，就形成了腱黄瘤。表现为肌腱或韧带上的缓慢增大的皮下结节。通常位置较深，为表面光滑的坚实结节。表面皮肤正常，不和结节相连。经典受累部位有手、膝、肘伸侧肌腱和跟腱等。有时候可以和风湿性结节或痛风石混淆。创伤被认为是黄瘤形成的一个促发因素。腱黄瘤和高胆固醇血症及血清高水平LDL相关。也可以和其他皮肤黄瘤相关，特别是睑黄瘤和结节性黄瘤。少数情况下，血脂正常的患者也可发生腱黄瘤，尤其是脑腱黄瘤病[4]。腱黄瘤患者中动脉粥样硬化性血管疾病的发生率非常高。2．结节性/结节发疹性黄瘤：
结节性黄瘤开始是小而质软，黄色、红色或肉色的斑块。常发生于压迫部位，如肘部、膝部和臀部。通常无痛，逐渐融合为大的球状肿物(图1、图2)。发生于肘膝部等肢端伸侧的粉/黄色小结节性损害也称为结节发疹性黄瘤。结节性黄瘤表示血清中有高水平的胆固醇及LDL，但也可以伴发于高TG血症、家族性异常β脂蛋白血症、家族性高胆固醇血症及一些继发性高脂血症中(如肾病综合征、甲状腺功能低下)。和腱黄瘤一样，结节性黄瘤患者发生动脉粥样硬化性血管疾病的风险很高[2]。图1、2
结节性黄瘤：肘部(图1)及膝部(图2)黄色结节斑块，突出正常皮肤，质地较软
图3
睑黄瘤：眼睑内眦处的黄色扁平斑块
图4
发疹性黄瘤：下肢散在橘红色丘疹结节
3．扁平黄瘤：
扁平黄瘤是最常见的黄瘤，黄色、松软，斑状或轻度可触及的皮损。分为睑黄瘤、掌纹黄瘤和弥漫性扁平黄瘤。睑黄瘤是发生于眼睑区域的松软、扁平、黄色多角形丘疹，内眦部位最常见(图3)。至少50%的患者血脂水平正常。血脂异常的患者通常是血清胆固醇水平升高，在年轻患者中尤其如此。睑黄瘤可伴发角膜环，这在一些年龄较大的血脂正常患者中也可发生。一些继发性高脂蛋白血症，如胆汁淤积也和睑黄瘤相关。掌纹黄瘤是掌褶部位的扁平、黄色或桔色皮损，只发生于血脂异常的患者，如胆固醇和TG水平升高者。对β异常脂蛋白血症有诊断意义，特别是和结节性黄瘤并发时[5]。少数报道也可以发生于原发性胆汁性肝硬化的患者。弥漫性扁平黄瘤可以发生于面部、颈部、后背和上肢的大片区域。患者可以发生也可以不发生高脂血症(特别是高TG血症)，但常常伴有副球蛋白血症，包括多发性骨髓瘤引起的副球蛋白血症。这种情况下，单克隆IgG可能和LDL相结合，抗体-LDL复合物更容易被巨噬细胞吞噬[6]。4．发疹性黄瘤：
发疹性黄瘤发生迅速，常常成批发生。不像其他型黄瘤，发疹性黄瘤可伴有瘙痒/疼痛。发疹性黄瘤表现为黄色，小(1～4mm直径)，可触及，基底周边有红色晕。常发生于上肢受压迫部位及伸侧、下肢和臀部(图4)。少数情况下，发疹性黄瘤可以散布于躯干或黏膜部位。其发生和高TG血症直接相关，在未控制的糖尿病继发高TG血症的情况下更常见。患者血TG水平常超过30～45mmol/L(～mg/dl)[2]。发疹性黄瘤可出现同形现象[7]。对高脂血症进行治疗，可以使发疹性黄瘤消退。4治疗对脂代谢障碍性疾病的治疗取决于把异常的脂蛋白水平恢复到正常水平。首先，需要寻找可能的内在因素，特别是继发高脂蛋白血症的其他疾病。饮食调整和降脂药物如他汀类、贝特类、胆汁酸结合树脂、普罗布考和烟酸，是主要的治疗原发性高脂血症的药物。虽然降脂药物的降血脂效应已经被充分研究证实，但这些药物是否能使黄瘤消退仍缺乏研究结果。发疹性黄瘤通常可在系统性治疗后数周消退，结节性黄瘤可在治疗数月后消退，但腱黄瘤的消退可能需要数年，也可能长期不消退。治疗的目的主要是降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。对严重高TG血症的患者，还需要预防胰腺炎及其并发症。对于不明原因和治疗困难的黄瘤可以选择手术或局部破坏性治疗。睑黄瘤可以采用三氯乙酸、电干燥、激光和切除等方法治疗[8,9]，但皮损可能复发。尽管这些治疗可有效清除黄瘤皮损，但主要治疗目的仍应是逆转或减少动脉粥样硬化过程。中华全科医师杂志
