涎腺导管癌的CT和MR表现

本文原载于《中华放射学杂志》年第11期

涎腺导管癌(salivaryductcarcinoma，SDC)是一类少见的由涎腺导管上皮发生的高度恶性肿瘤，占涎腺恶性肿瘤的1％～3％。SDC易复发、转移，病死率高，预后差，早期诊断对其治疗方案的选择具有重要意义。笔者回顾性分析经手术病理证实的20例涎腺SDC患者资料并复习相关文献，旨在探讨其CT和MR表现，提高对本病的影像诊断水平。

一、临床资料

回顾性分析年1月至年12月，医院符合以下标准的患者纳入研究。纳人标准：(1)经手术病理证实为SDC；(2)SDC首诊患者；(3)影像检查采用德国SiemensSomatom16层CT扫描仪或德国SiemensVerio3．0T超导型MR扫描仪，行常规平扫及增强扫描；(4)图像清晰，可以用于诊断；(5)CT或MR检查前均未进行过穿刺活检、手术及放、化疗。排除标准：(1)肿瘤复发患者；(2)既往有穿刺活检、手术及放、化疗病史；(3)患者有CT或MR检查的禁忌证，或影像质量不佳不能用于诊断。

20例SDC患者纳入观察，男14例、女6例；年龄39—70岁，中位年龄56岁，其中50一60岁15例。病程20d至3年，中位病程3．5个月。6例因无痛性、逐渐增大的质硬肿块就诊；14例因进行性增大的质硬肿块伴疼痛就诊，其中5例伴面部麻木，1例伴舌部麻木，12例伴有颈部淋巴结肿大。20例肿瘤均行局部扩大切除手术，12例同时行颈部淋巴结清扫术；18例行术后放、化疗。随访1～3年，病死13例，其中9例因肺转移、4例因骨转移病死。

二、影像检查方法

20例SDC中，17例行CT检查，3例行MR检查。

1．CT检查方法：管电压kV，管电流mA，准直器宽度0．75mm，层厚3mm，层间距3mm，螺距1。增强扫描对比剂采用碘普胺(含碘mg／m1)，经肘静脉以2．5ml／s流率注射80～ml，延迟45S行增强扫描。

2．MR检查方法：采用相控阵头线圈。扫描序列包括：(1)横断面FSET1WI：TR～ms，TE10～20ms；(2)横断面脂肪抑制FSET：WI：TR0—ms，TE90～ms。矩阵x，激励次数2次，FOV19cmx23cm，层厚4mm，层间距1mm。增强扫描对比剂采用Gd．DTPA，经肘静脉以2．0ml／s流率注射O．2mmol／kg，随后注入生理盐水20ml。增强后行横断面、矢状面和冠状面T1WI，参数同平扫。

三、图像分析

由2名具有中级以上职称的放射科医师共同阅片，达成一致意见。观察内容包括肿瘤部位、大小、形态、边缘、密度或信号、钙化、强化方式、淋巴结转移等。增强CT扫描强化程度分级标准：轻度强化：病灶实性部分强化较平扫增加10～20HU；中度强化：病灶实性部分强化较平扫增加2l一40HU；明显强化：病灶实性部分强化较平扫增加41HU以上。MR强化程度标准：轻度强化：病灶实性部分强化程度与颈部肌肉强化相近；中度强化：强化程度高于肌肉低于血管；明显强化：病灶强化程度与血管强化相近或高于血管。

四、病理检查

标本均常规固定、包埋，连续切片后分别行HE染色及免疫组织化学染色。免疫组织化学检测抗体包括细胞角蛋白(CK)、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、S一蛋白和大囊肿病液体蛋白15(GCDFP．15)、人类表皮生长因子受体一2(HER一2)。由1名病理科副主任医师回顾性分析所有病理片。

一、影像表现

20例肿瘤均为单发。13例病灶位于腮腺，其中位于浅叶3例、深叶4例、跨深浅叶6例；4例位于颌下腺；1例位于舌下腺；2例位于颊部。病灶最大径1．5—7．0cm，平均(3．5+0．9)cm，其中2例最大径2．0cm，5例最大径为2．0～3．0cm，13例最大径3．0cm。5例病灶呈类圆形或椭圆形肿块，15例呈不规则分叶状肿块(图1)。

1．CT表现：17例CT平扫病灶中，12例为稍低密度，5例为等密度；3例密度均匀，14例密度不均匀，其中8例病灶内见小囊状低密度区，6例病灶内见大片状囊性低密度区(图2)。7例病灶内见钙化，其中3例为散在点状钙化(图3)，2例为边缘弧形钙化，2例为粗大结节状钙化。4例病灶边缘光整，边界清晰；13例边缘不光整，边界不清，其中7例病灶周围脂肪间隙模糊(图4)、2例侵犯咬肌、3例侵犯耳前皮肤(图5)、l例包绕下颌后静脉。增强扫描15例明显强化(图6)，强化幅度40HU，增强后病灶CT值为75—HU，其中8例CT值90HU；其中5例呈明显不规则环形强化，2例病灶内见增粗迂曲的血管影。其余2例为中度强化。12例伴颈部淋巴结肿大，其中单侧8例、双侧4例；3例位于I区，9例位于Ⅱ～Ⅳ区。共有18个肿大淋巴结，最大径1．2—3．5em，其中12个肿大淋巴结呈明显环形强化(图7)，6个呈明显均匀强化。所有肿大淋巴结内均未见明显钙化。

2．MR表现：3例MR检查的患者中，T。WI上病灶与颈部肌肉相比呈等信号(图8)，1例信号均匀，2例信号不均匀；T1WI上均为混杂高信号(图9)。1例病灶边缘光整；2例边缘不光整，其中1例侵犯咽旁间隙(图10)、l例侵犯翼内肌。增强扫描2例病灶呈明显强化(图11)，1例中度强化。颈部未发现异常肿大淋巴结。

二、病理检查

肉眼观察肿瘤多呈结节状，20例肿瘤均无包膜，呈浸润性生长。肿瘤质地较硬，剖面呈灰白或黄白色，可见囊性变及坏死区。显微镜下见瘤细胞排列呈乳头状、实性、筛孑L状，呈导管样结构，并见导管内粉刺样坏死。瘤细胞体积较大，呈立方形或多边形，胞质丰富，嗜酸性，核大深染，核分裂象多见。肿瘤间质为纤维结缔组织，部分区域玻璃样变性。免疫组织化学显示，瘤细胞CK、CEA、EMA、GCDFP一15和HER．2呈阳性表达，而SMA、S．呈阴性表达。

SDC的生物学行为属于涎腺高度恶性肿瘤，最具特征性的病理改变是肿瘤中心粉刺样坏死及肿瘤向周围组织浸润。

一、影像表现

SDC主要发生于大涎腺，以腮腺最多。约95．3％发生在腮腺，2．3％发生在颌下腺，1．2％发生在腭部、颊部、副鼻窦等小涎腺分布的区域”l。肿瘤最大径0．9—6．0em，平均3．0cm。本研究结果与文献报道结果相符。肿瘤呈浸润性生长，且无包膜，多数表现为不规则分叶状、边缘不光整、边界不清的软组织肿块，常侵犯邻近的组织结构。本研究结果显示，病灶(与颈部肌肉相比)呈稍低或等密度，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号。肿瘤生长较快，容易发生粉刺样坏死及囊性变，密度、信号多不均匀，部分肿瘤坏死、囊变范围较大而使病灶呈囊实性改变。Hosal等报道33％的病灶内可见钙化，Weon等]报道病灶内的钙化率高达50％。本研究中的20例中，7例病灶内见不同形态的钙化灶，低于Weon等的结果，而与Hosal等”1的结果相似，表明SDC病灶内易发生钙化，是涎腺SDC相对具有特征性的影像征象。SDC恶性程度高，血供较丰富，增强扫描肿瘤呈早期明显强化的特点[7-81。本研究中的20例中，增强后17例明显强化，CT值最高达HU，与文献报道结果相符。SDC颈部淋巴结转移率高，达56％～73％，且早期就容易发生颈部淋巴结转移，相对于涎腺其他恶性肿瘤具有一定的特征性。转移的淋巴结常位于颈部的I区、Ⅱ～Ⅳ区，增强扫描呈明显强化，与原发肿瘤富血供的特点一致。

二、鉴别诊断

SDC影像表现缺乏特征性，需与如下疾病进行鉴别。

1．涎腺腺泡细胞癌：是涎腺少见的恶性肿瘤，生物学行为属于低度恶性肿瘤，常有完整或不完整的包膜，以膨胀性生长多见，病灶最大径常3．0am，边缘多较光整，与周围组织分界清晰，少见钙化，只有少数较大肿瘤有侵袭性生长的影像表现，颈部淋巴结转移率较低”01，与SDC有所不同。

2．黏液表皮样癌：占涎腺肿瘤的30％，是儿童、青少年最常见的涎腺恶性肿瘤，50％以上发生在腮腺，在成人多发生在30～50岁，女性多于男性。低度恶性的黏液表皮样癌的影像表现与良性肿瘤相似，病灶形态规则、边缘光整，可有囊性变，偶尔可见钙化。肿瘤因含有较多的黏液成分，MRT1WI表现为低信号，T1WI表现为高信号，易于与SDC相鉴别。高度恶性的黏液表皮样癌呈恶性肿瘤的影像表现，病灶边缘不规则，呈浸润性生长，边界不清，常侵犯周围结构。增强扫描肿瘤呈早期明显强化，肿瘤含有黏液成分较少，T1WI、T2WI均表现为低信号，动态增强扫描有助于与涎腺SDC鉴别。

3．腺样囊性癌：涎腺腺样囊性癌瘤体密度或信号常不均匀，增强扫描明显强化，病灶内可见低密度(信号)的筛样改变，肿瘤具有沿着神经生长的特点，可以跳跃性地侵犯周围组织结构，区域淋巴结转移相对少见。

4．恶性混合瘤：CT及MR均表现为恶性征象，肿瘤较大，边界不清，常有分叶，病灶内大片坏死，也可有钙化，T2WI呈明显高信号，与涎腺SDC相似。但涎腺恶性混合瘤常起源于良性多形性混合瘤，病史较长，常表现为原有涎腺肿物短期内迅速增大，与涎腺SDC肿瘤生长速度快、病程短、浸润性强、颈部淋巴结转移率高有所不同。

5．感染性病变：涎腺SDC表现为边界不清，侵犯周围脂肪间隙及邻近皮肤时，需要与涎腺感染性病变相鉴别，后者一般表现为腮腺或颌下腺弥漫性肿大，密度增高，边缘模糊，实质性肿块不明确，常伴有局部皮肤增厚、皮下脂肪间隙模糊等炎性反应，抗感染治疗后病灶明显吸收，结合临床和影像表现多数能正确诊断。

三、本研究的局限性

本研究为回顾性研究，影像检查方法不够全面，CT增强扫描不是动态增强；MR检查中不包含DWI序列，未测量ADC值，且行MR检查的患者偏少等。今后笔者将积累更多患者进行CT和MR动态增强以及功能成像的研究，并将该肿瘤的影像与病理表现进行对照分析，为临床制定治疗方案提供依据。

参考文献（略）

(收稿日期：-02-26)

(本文编辑：高宏)