颈部巨大肿块手术的麻醉

颈前部巨大肿块，如巨大的甲状腺肿瘤或甲状腺囊肿内出血，常压迫周围邻近的组织器官，如气管、食管、动脉、静脉及喉返神经等。如压迫一侧气管，可使气管向健侧移位或扭曲，如压迫双侧气管，则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状。气管受压的程度与肿瘤的大小与质地有关，肿瘤愈大，质地愈硬则压迫愈严重，严重时病人可出现呼吸困难，特别是巨大肿瘤或胸骨后甲状腺肿瘤。一些病人甚至可出现强迫体位，因为在此体位下，气管受压及呼吸困难程度较轻。此外，由于气管壁长期受压而软化（tracheomalacia），在全麻快速诱导后或术后可因气管塌陷（collapse）而出现窒息。此外，如果压迫颈部大静脉，可引起头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部水肿、青紫。如压迫喉返神经，则可出现一侧或双侧声带麻痹、声音嘶哑。对这类病人的麻醉，应特别注意，并做好充分的准备工作。

1.麻醉前准备：仔细询问病史，了解颈部肿块对周围邻近组织器官，特别对气管是否有压迫，有无强迫体位等。颈部气管前后位及侧位X线片可提示气管受压及移位情况，动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积。此外，访视病人时，可将患者置于甲状腺手术体位，即颈部垫高，头过度后仰平卧位，观察有无呼吸困难及憋气。同时，术前也应了解有无声带麻痹。并对病人作好解释工作，以取得病人在麻醉过程中的配合。根据所了解病人情况和颈段气管X线片，选择适当的气管导管（最好是带金属螺旋环的气管导管），麻醉药物及麻醉用具（如喷雾器、喉气管麻醉管、纤维支气管镜等）。

2.麻醉方法：一般选择气管内麻醉。插管时要求气管导管前端越过气管受压部位。

3.麻醉诱导及管理：采用表面麻醉下清醒气管内插管。操作之前应取得病人配合，然后采用喷雾器或喉气管麻醉管对口腔、咽喉及气管上端实施充分表面麻醉，最后完成气管插管术。如果声门显露困难，则可借助纤维光导支气管镜而完成插管术。现在实行清醒气管内插管时，多主张静脉给予一些镇静药，尤其是对于不太合作的病人或小儿，此时应在保留自主呼吸下完成气管插管。凡较长时间伴有呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合征发生。

4.气管拔管术：手术结束后，拔除气管导管时应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷或手术损伤喉返神经而出现窒息。对怀疑气管软化者，可作预防性气管造口术；或首先将气管导管退至声门下，然后仔细观察病人是否有呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷症状则立即将退至声门下的导管重新插入气管内。

对于呼吸道严重梗阻或完全不能平卧而无法实施气管插管术者，则可在股动脉——股静脉转流下完成手术。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

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