有痣得当心，小心黑色素瘤找上门

想必大家一定对上面这张图片有印象。确实，年上映的“非诚勿扰２”不但火了“见与不见”这首诗，还火了一个病——黑色素瘤。

犹记得电影上映后那小半年，科里病房电话不断、门诊量暴涨，甚至有大夫半天门诊创下１５０多病人就诊记录。可想而知，其中绝大部分都是怀疑黑色素瘤来看痣的，有的人甚至“谈痣色变”，恐慌不已。而片中李香山得了黑色素瘤这个所谓的“不治之症”、“癌中之王”后，放弃治疗，选择了自杀。那么黑色素瘤真那么可怕吗？

我们先来回顾下彼时李香山与秦奋的那段对话：

李香山：知道吗？这叫黑色素瘤，听说过吗，不治之症，全世界都拿它没辙，只要是得了就等死，无药可医，让哥们赶上了。

秦奋：知道多长时间了？

李香山：痣是从小就有，后来变成瘤觉得不舒服，确诊了两礼拜了。

秦奋：医院查查？

李香山：算了，我想有尊严的死，这不是病，这是命，这是命来找我来了。

看完观众不禁内心充满疑问：得了黑色素瘤就得死吗？黑色素瘤是怎么发病的？身上的痣都该去“点”掉吗？怀疑黑色素瘤肿么办？得了黑色素瘤肿么办？这些问题在本科普长微博您都能找到答案。

第一章“痣”和“黑色素瘤”的前世今生

在欧美，皮肤黑色素瘤最常见，说到黑色素瘤的来由，必须先了解皮肤的结构，人体皮肤分为表皮和真皮，表皮分为：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。真皮层分为浅层和深层。黑色素细胞位于皮肤表皮基底层。黑色素细胞产生黑色素，使皮肤呈现自然的颜色，当皮肤暴露于日光下，黑色素细胞便会产生更多的色素使肤色加深，这是机体对日光损伤的一种保护性反应。而黑色素瘤起源于黑色素细胞，当黑色素细胞发生恶变时，就形成黑色素瘤。

根据原发部位和生物学特性，黑色素瘤分为四种类型，分别是慢性阳光损伤型、非慢性阳光损伤型、肢端型、粘膜型。欧美黑色素瘤多发生于躯干、面颈部皮肤，以前两种类型为主。亚洲尤其中国黑色素瘤则以肢端型（５０.８％）和粘膜型（２２．６％）为主。所谓肢端型，顾名思义，发生于四肢末端，譬如足底、手掌、指趾和甲下等均为好发部位。而粘膜型包括原发于鼻咽、口咽、直肠、肛管、泌尿道、生殖道、食管等部位黑色素瘤。除此之外，脉络膜、眼睑也是黑色素瘤好发部位。而由于分型差异，不同部位黑色素瘤在生物学特性、治疗方案、预后都存在差异。

而“痣”其实已经被人们当做皮肤上异常肿物的统称了，老百姓也有“痦子”这一叫法。这其中囊括了先天性巨痣、皮内痣、交界痣、混合痣、蓝痣、脂溢性角化病、甚至基底细胞癌、皮肤鳞癌等多种类型。

那么身上发现“痣”该怎么办呢？——看医生，看医生，看医生！重要的事情说三遍，这不是笑话，而是血的教训。在临床上碰到太多黑色素瘤病人因为“点”痣延误病情、悔恨不已。对于存在恶变风险的“痣”建议完整皮肤切除，送病理检查，而非激光、冷冻，更不应该去“点”掉。皮肤基底细胞癌、鳞癌更不必说，手术是防止复发最重要方法。先天性巨痣、存在风险的交界痣也建议切除送病理。

经常有患者问到怎么判断痣有没风险，说白了就是靠原则、临床经验来判断，现在我再次把ＡＢＣＤＥ原则列出，教会你们，准备下岗了……

第二章中国黑色素瘤流行病学特征

在欧美发达国家，黑色素瘤是高发肿瘤之一，在澳大利亚，黑色素瘤甚至成为发病率排名第一的肿瘤。究其原因，可能与遗传、紫外线照射等多种因素相关，白种人多喜欢暴晒，日积月累的皮肤损伤修复可能成为恶变的源头。亚洲人群高发的肢端型和粘膜型黑色素瘤，则与紫外线照射关系不大，但随着国人生活水平的提高，日光浴暴晒成为一种时尚，未来中国人群黑色素瘤发病率存在进一步升高的风险。我们可以看看下图示世界各地黑色素瘤的发病率，澳洲发病率最高，欧美次之，亚洲最低。但需要注意的是中国，２００１年统计的发病率只有０．１／１０万，２０１１年统计则达到１／１０万，１０年间几乎涨了１０倍，未来还将进一步上涨。

有童靴要问了“老师，中国每年有多少人得黑色素瘤，你造吗？”，好问题，我们现在发挥下数学特长，来具体算一下：澳大利亚发病率为４０／１０万，据其总人口算出每年新发黑色素瘤１００００－１２０００例；美国发病率按１２／１０万算，据其总人口算出每年新发黑色素瘤６８０００例；中国发病率按１／１０万算，据我国总人口算出每年新发黑色素瘤１３５００例，我们看到，虽然中国发病率只有澳洲的１／４０，美国的１／１０，但由于中国人口众多，每年新发黑色素瘤患者总数甚至超越了澳大利亚。

除了发病率逐年上涨、新发病例绝对数不低以外，我们中心前期统计还发现中国黑色素瘤患者多具备以下特点：⑴发病年龄：中位为５５岁，女性发病高峰早于男性；⑵黑色素瘤分型亚型中以肢端和粘膜为主，与白种人存在明显差异（＜５％）；⑶初诊时分期：以ＩＩ、ＩＩＩ期为主（中晚期），白种人Ｉ、ＩＩ期多见；⑷病理特点：４５％患者伴原发灶溃疡，４０％原发灶深度＞４ｍｍ，均高于白种人。可以看到相比欧美，中国黑色素瘤患者诊断时厚度更厚、多伴发溃疡、分期更晚、预后更差。究其原因，除了中国黑色素瘤自有的生物学特性外，还与中国人得病了喜欢忍着拖着，不愿意及时就医，未正规就医相关，导致常常错过最佳治疗时间。还是那句话，身体有不适，医院、正规医生就诊！！！

第三章黑色素瘤的诊断、分期和基因检测

说了这么久，肯定有人问，我有个“痣”，要怎么诊断或排除黑色素瘤呢？大家都知道，肿瘤诊断金标准就是病理诊断，黑色素瘤同样不会例外。因此对于那些医生判断有风险的“痣”，切记不要去激光、冰冻，更不要去路边摊“点痣”，一定要做完整切除，送病理。临床上黑色素瘤患者前期因为不恰当操作耽误病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延误甚至加快肿瘤发展，一定要切记。

诊断明确后，下一步需要明确黑色素瘤的分期，大家可能也听说过ＴＮＭ分期，对于黑色素瘤来说，决定Ｔ分期的因素包括肿瘤厚度、溃疡、有丝分裂率；决定Ｎ分期的则是淋巴结转移个数；决定Ｍ分期的则是远处转移的情况。其中Ｔ分期主要根据原发肿瘤病理来评估，这就是为什么到我们这治疗的患者需要做病理会诊的原因。而Ｎ、Ｍ分期则需要通过影像学检查来评估。经常有患者或家属问到问什么要做这些检查，原因在于黑色素瘤常见的转移部位包括淋巴结、肺、肝、骨、脑等器官或部位，因此黑色素瘤分期检查必须包括头、胸、腹、盆增强ＣＴ，浅表淋巴结Ｂ超，骨扫描这些检查，或者也可行全身ＰＥＴ－ＣＴ＋浅表淋巴结Ｂ超作为代替，只是花费要贵一些，但检查时间能缩短，治疗也能更及时。

说到基因检测，很多人都或多或少听说，人类基因组计划毕竟多年，需要注意的是，这里不是全基因组测序，全基因组测序花费高、性价比低，目前并不适合个体患者常规检查。我们所说的基因检测是特定的几个基因，近十几年的研究发现，某些患者存在一个或多个基因突变，导致病情进展迅速，常规治疗疗效欠佳。黑色素瘤的常见基因突变包括Ｃ－ｋｉｔ、Ｂｒａｆ、Ｎｒａｓ、ＰＤＧＦＲ基因突变，也是目前国际和国内常规检测的基因。存在基因突变的患者提示病情进展快，容易复发转移。目前研究比较成熟的基因包括Ｃ－ｋｉｔ和Ｂｒａｆ基因，携带Ｃ－ｋｉｔ基因突变的患者对伊马替尼治疗敏感，携带Ｂ－ｒａｆ基因突变的患者对威罗菲尼治疗敏感，已经成为这些基因突变患者治疗的首选。

总体来说，黑色素瘤是一种恶性程度相对较高的肿瘤。但并非得了黑色素瘤就判了死刑，像李香山那样直接放弃治疗更是不值得效仿。很多早期黑色素瘤患者经过规范的治疗之后可能不会复发，或者至少延长了复发的时间，转移的患者也能够延长生命、减轻痛苦。