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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年9月28日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科胡平方副教授、病理科李彬彬主治医师、肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论3例胰胆外科住院病例。

病例讨论

一、胡劲博住院医师：胰头占位伴梗阻性黄疸1例

患者72岁男性，于年9月11日无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，医院就诊，查上腹部增强MRI、MRCP：1.胰头部占位，大小约3.2*2.6cm，伴肝内外胆管及胰管扩张，考虑胰头癌可能性大。我院就诊复查胰腺增强CT提示：胰腺钩突部不规则低密度影，考虑胰腺癌可能性大。PETCT提示：胰头部实性软组织影，23×24mm，SUVmax5.5，考虑胰腺钩突癌可能。TBumol/L，DBumol/L，ALB34g/L，ALTU/L，ASTU/L，CA19-9U/ml。

胰胆外科汤靓主治医师：该患者影像学表现较典型，胰腺钩突部不规则低密度影，大小约24mm*23mm，胰头钩突癌伴胰管扩张，胰腺体尾部轻度萎缩，肝总动脉旁、门腔静脉间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，PETCT检查未提示明显FDG摄取度升高，但不排除转移可能。结合患者CT、MRI等资料，患者肿瘤未侵犯周围血管，可考虑手术治疗。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：结合患者各项病史资料及及影像学检查结果，胰头钩突部恶性肿瘤诊断较明确，考虑胰头癌可能大。目前评估考虑肿瘤分期为可切除，但目前患者胆红素、转氨酶较高，考虑胰头占位引起梗阻性黄疸，肝功能较差，建议先行PTCD或胆管支架减黄治疗，待肝功能好转后，再行根治性手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。患者今日下午拟行PTCD减黄治疗，待肝功能好转后，再行胰十二指肠切除术治疗。患者CT提示肝总动脉旁、门腔静脉间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫周围淋巴结，做到En-block切除。术后需警惕严重胆道感染甚至感染性休克发生，需加强预防性抗生素应用，术前、术中留取胆汁标本，根据细菌培养结果调整敏感抗生素。

二、张科住院医师：胰体占位1例

患者56岁男性，于3个月前因“左侧腹外疝”在外院治疗时CT发现胰腺低密度影，当时未予处理；-09-15医院复查上腹部增强CT示：胰体低密度影，考虑MT，建议结合相关实验室检查及MRI平扫、增强；-09-18肿瘤标记物：CA＜2U/ml。遂至我院就诊，查胰腺增强MRI示胰体部占位，考虑浆液性囊腺瘤。超声胃镜:胰体占位伴胰管轻度扩张：NET可能，CA待排除。本院腹部B超：胰体部实性占位（大小48mm*27mm），性质待定。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物均未见明显异常。PETCT提示胰头部不规则略低密度肿块，大小约39×29mm，FDG轻度摄取增高，SUVmax2.8，胰管轻度扩张，考虑胰腺原发肿瘤病变，低度恶性不除外。

胰胆外科刘安安副主任：患者影像学提示胰体部占位，占位较大，伴有分隔，有趣的是CT、B超、超声胃镜提示实性占位，而我院MRIT2高信号，考虑囊性可能。占位无钙化等影像学特点，不排除微囊腺瘤或低度恶性肿瘤可能。建议手术切除。

消化内科胡平方副教授：患者胰体部占位较大，但胰体尾部胰管扩张并不明显。我科超声胃镜提示实性占位，但微囊性浆液性囊腺瘤在超声胃镜中亦可提示实性成分，超声胃镜较难鉴别。患者男性，浆液性囊腺瘤发病率较低，难以排除低度恶性肿瘤可能。

胰胆外科邵成浩主任：患者PETCT提示FDG轻度升高，但SUVmax仅2.8，若浆液粘稠，或微囊腺瘤在CT中亦可表现为实性密度。结合目前临床表现及影像学特点，目前高度怀疑患者诊断为胰体浆液性微囊腺瘤，但不排除低度恶性可能。术前需与患者及家属充分沟通，交代相关病情，如患者及家属手术意愿强烈，可行腹腔镜下胰体尾脾切除术，若腹腔镜探查提示浆液性微囊腺瘤可能性大，可予以行腹腔镜下保脾胰体尾切除术。

三、苑博住院医师：胰头钩突占位伴梗阻性黄疸1例

患者44岁女性，1月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，间断性，伴进油腻食物恶心，无呕吐，无腹胀腹泻，无发热寒战，无皮肤巩膜黄染，自行服用药物治疗后稍缓解。1周前无明显诱因出现全身皮肤、巩膜黄染，小便颜色加深，无皮肤瘙痒。医院就诊，行上腹部增强CT提示胰头钩突肿块伴低位胆道梗阻，考虑胰头癌可能性大。CEA2.32ng/ml，CA19-.3IU/ml，CA-.31IU/ml，1月来患者体重下降约2kg。PETCT提示：胰头部形态饱满，FDG摄取增高，SUVmax=5.6，摄取范围约1.4*1.2*2.6cm，考虑胰腺恶性肿瘤、胆道梗阻。腹膜后多发淋巴结显示，FDG代谢轻度增高，SUVmax=1.7。入院后查TB.9umol/L,DB80.3umol/L，ALTU/L，ASTU/L，CA19-.9U/ml。

病理科李彬彬主治医师：患者影像学表现较典型，为胰头钩突恶性肿瘤可能性大。CT提示：胰腺钩突区见一不规则软组织肿块，边界不清，大小范围约3.6cm*2.8cm，增强后动脉期轻度不均匀强化，强化程度明显低于胰腺正常实质，其内见囊变无强化区，肿块包绕胰十二指肠上动脉，以及肠系膜上动脉发出的空肠动脉第一支。门静脉主干受肿瘤侵犯狭窄，脾静脉汇入部未见，胃周可见代偿性增粗静脉，考虑左侧门脉高压形成。胆囊明显增大，相应胆总管及肝内胆管、远端胰管明显扩张，胆总管下端截断征。胰腺体尾部实质萎缩，肿块与十二指肠分界尚清。

胰胆外科陈丹磊副教授：结合患者临床表现及影像学检查，诊断基本明确为：梗阻性黄疸、胰头钩突癌。患者动静脉均受肿瘤侵犯，根据V1版最新NCCN胰腺癌诊疗指南，评估肿瘤为局部进展期，建议肝功能好转后予以诱导化疗治疗。根据指南化疗方案可选择AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）或FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂），部分患者可实现肿瘤降期，从而获得手术机会，以及提高R0切除率。

胰胆外科邵成浩主任：患者目前诊断基本明确为胰头钩突癌。肿瘤侵犯胆道引起梗阻性黄疸，患者胆红素与转氨酶较高，肝功能分级ChildB级，建议先予以胆道塑料支架置入术减黄治疗，待黄疸减退、肝功能好转后，予以诱导化疗治疗。之所以该患者选用胆道支架，考虑患者在行诱导化疗期间时间较长，若使用PTCD减黄，将会对患者生活质量产生较大影响，同时由于胆汁丢失，可引起患者消化能力、营养状况进一步恶化，以及水电解质紊乱。同时，根据NCCN指南要求及诊疗规范，化疗前需行超声内镜下病灶穿刺活检（EUS-FNA），明确病理诊断。

前期回顾

第期病例一：胰头占位伴梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后先行保肝、抗感染、补液、营养等对症治疗，待炎症及肝功能好转后，再次评估行手术治疗。

第期病例二：胰头占位伴梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后行EUS-FNA，穿刺活检病理明确诊断，并予以PTCD术减黄治疗。待患者黄疸减退，肝功能好转后行AG方案化疗治疗，目前已完成第一个疗程第1次治疗，继观患者病情变化。

第期病例三：胃体及胰腺神经内分泌肿瘤（NETG3）术后1例

病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后与患者沟通，调取两次手术病理蜡块，重新做相关免疫组化抗体，待结果返回后决定进一步治疗方案。

第期病例四：十二指肠占位伴梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后予以PTCD减黄治疗，待肝功能好转后于-09-23全麻行胰十二指肠切除术治疗。术中探查见十二指肠壶腹部可及大小约4×3×3cm实性肿块，质硬，表面不光滑，与周围脏器及血管无明显浸润。手术顺利，术后病理提示十二指肠壶腹导管腺癌，中分化，累及神经，侵犯十二指肠壁、十二指肠乳头及胰周脂肪，并可见脉管癌栓，胰周淋巴结（4/12）见癌累犯，各手术切缘均（-）。

第期病例五：胰体尾占位1例

病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-09-16全麻下行联合腹腔干的胰体尾脾切除术。术中探查见胰颈体部一大小约6×3×3cm肿物，质硬，表面不光滑，包膜不完整，与周围脏器关系密切，肝总动脉及脾动脉受累。手术顺利，术后病理提示：胰体尾部中分化导管腺癌，侵犯神经、胰周脂肪，可见脉管癌栓。胰周淋巴结（1/3）见癌累犯，各手术切缘均（-）。

会议现场

作者：梁兴编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年9月28日

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