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晒日记舍车保帅，痛苦抉择
文章来源：颈部肿物 发布时间:2016-11-22 5:38:15 点击数： 次
编者按
无论是初入医学殿堂，还是悬壶济世数年，在忙碌的诊疗工作中，总有某一时刻、某一患者、某一疾病让您反复参省，无法平静。参天制药携手《中华眼科杂志》与《国际眼科时讯》举办的年眼科医生临床日记征集活动自推出以来，全国各地的读者们踊跃投稿，其中既有对诊疗经验的分享，也有对医患沟通技巧的感悟。本次征集活动既是对临床病例的交流，也是对人文思考的体现，网上海选期间都有哪些精彩投稿，让我们先睹为快。
舍车保帅，痛苦抉择
屈晓勇
江西医院
日记的背景有病早治，这是谁都明白的道理，然而本案的主人公就不明白，由此付出了沉重的代价。
日记记录者：屈晓勇
日期：年6月13日
科室：眼科
个人简介：年毕业于重庆医科大学，年晋升副主任医师，发表国家级、省级论文11篇，主持或参与省、市级科研课题6项，参与中华医学会系列丛书《临床病例会诊与点评·眼科分册》的编写，参加两届江西省援突尼斯医疗队。
日记记录时状态：副主任，带一个治疗组。
序言
年6月13日星期一晴
医者，担心治不好患者的病，更担心患者不按时复诊。比如青光眼术后患者几年不来复诊，突然因为失明来找你麻烦，真的很头疼。老胡就是这样的患者，他3个月前因睑板腺癌做了手术，一直没来复查，今天终于来了。
看他的精神状态还不错，对治疗效果也很满意，悬着的心可以稍微放下了。翻开日记，他与死神搏斗的点点滴滴再次出现在我面前……
（术后3月外观）
首诊，逃避2年终面对年2月19日星期五小雨
今天收治一恶性肿瘤患者，2年前已经确诊癌症，不知什么原因延误至今，情况很不好，可能眼球不保，为他感到惋惜。
胡某，男，62岁，因“左眼肿物2年余、伴反复出血1月”入院。患者于2年前无明显诱因发现左眼上睑长一肿物，约黄豆大小，表面粗糙，无疼痛，无渗血、渗液。在浙江大医院就诊，活检提示睑板腺癌，建议手术治疗但被患者拒绝。2年来未进一步治疗，肿物逐渐长大。1月前开始出现流血，每次出血约5ml，能自行停止，易反复，间隔2-3天不等，曾在当地卫生院就诊，给予抗炎、止血等治疗（具体不详），病情未控制。今为进一步治疗来我院，门诊拟“左眼睑肿物待查、左眼睑板腺癌？”收住院。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温：36.5℃；脉搏：86次/分；呼吸：20次/分；血压：/80mmHg，左侧颈部淋巴结可扪及蚕豆大小肿块，无压痛，无明显活动度。心、肺、腹无阳性发现。
专科检查：VOD:0.8，VOS:光感，左眼上、下眼睑边界不清，可见约6×6cm大小肿物，表面溃烂呈菜花状、出血，伴新旧痂皮，余结构不清，右眼未见明显异常。
（术前外观）
辅助检查：年外院病理检查，提示睑板腺癌；胸片：心肺未见明显异常；眼眶MRI平扫：左侧眼睑区占位，建议MRI增强进一步检查。
入院诊断：
1．左眼睑肿物待查
左眼睑板腺癌？
2．颈部淋巴结肿大待查
转移癌？
炎性病变？
组织活检，证实癌症年2月23日星期二雨
结果如预料一样，老胡眼睑组织活检结果提示：恶性肿瘤，癌可能性大，但愿他颈部淋巴结活检为炎性病变。
淋巴活检，癌症转移年2月24日星期三阴
心情如同这天气一样沉重，老胡颈部淋巴结针吸活检报告提示第一道防线被癌症击破——颈部淋巴结转移。
胸腹检查，未见转移年2月29日星期一阴
今天老胡全部检查结果到位，肿瘤标志物检查无异常；胸部CT未见明显异常；腹部B超未见转移灶。这算是这几天最好的消息了，突破了淋巴结，尚未发生远处转移，也算幸运的，毕竟癌症伴随他至少2年以上了。当然，睑板腺癌本来也不容易发生远处转移，他要早治疗也不至于如此。
哎……
医患沟通，心如灌铅年3月3日星期四阴
今天和老胡的两个儿子商量治疗方案，建议同时行眼部手术及颈部淋巴结清扫，术后再转肿瘤科行化学治疗。他们担心患者无法承受联合手术及化疗，要求先做眼部手术，其他治疗以后再说。虽然反复强调行淋巴结清扫及化疗的重要性，希望能够坚持系统治疗，患者家属仍坚持只做眼部手术。
鉴于肿瘤巨大，只有行眶内容物剜除才能尽量清除肿瘤细胞，但患者尚有光感，而且MRI提示眼球结构完整，摘除眼球有些可惜。就手术方案与患者沟通时，患者表示同意，他说好比下象棋“舍车保帅”，保命要紧，视力和外观已经不重要了。
舍车保帅？仅做眼部手术，危机并未解除，舍车，帅又能支撑多久呢？对于他们的决定，我感到很无奈，但又不能替他做主，我的心像灌了铅似的……
手术，残忍又血腥的过程年3月4日星期五小雨
老胡今天接受了手术治疗，手术顺利，但手术过程十分残忍而且血腥，从医十九年，第一次做这么大的破坏性手术。
首先完整的剜除眶内容物，包括视神经、眼外肌及邻近组织，保留眉弓处皮肤；然后从眉弓上转移皮瓣遮盖眶部，眼眶内填明胶海绵；最后从大腿内侧取游离皮瓣覆盖额部缺损皮肤。
病理，早已揭晓的答案年3月10日星期四小雨
老胡病理诊断“皮脂腺癌”，他很平静的接受了事实，毕竟2年前已经揭晓了答案。
各切缘未见癌细胞，证明眼部手术很成功，稍感欣慰。
出院，皆大欢喜背后的担忧年3月18日星期五晴
老胡今天拆线出院，他对治疗效果很满意，家属说了很多感谢我们的话。我表面上很高兴，内心却是高兴不起来的，因为这盘棋并没有下完，他在重复两年前的悲剧。
不知为何，他把本该2年前做的手术推迟到今天来做，我担心2年后——也许不要2年，他又来做本该今天做的手术，到那时，也许肿瘤已经发生脏器转移。治疗的脚步总是跟不上疾病的发展……
心里不是滋味，却也无能为力，唯愿肿瘤君能够停止侵袭他的身体。
（拆线后外观）
结束语年6月13日星期一晴
回到现实中来，老胡仍然没有进一步治疗，肿大的淋巴结还在，较出院时增大不明显，无胸腹部不适症状。
再次旧事重提，希望老胡能够坚持颈部淋巴结清扫和化疗，但他说现在感觉很好，不想治疗了。更多言语也是苍白无力的，只好嘱咐他定期过来检查。
掩卷而思，虽痛心疾首，却又无能为力，只好异想天开地希望在他身上能够发生奇迹，但医学是一门科学，唯心的寄希望于奇迹出现可谓无稽之谈。
舍车保帅，痛苦抉择，希望类似悲剧不再发生。
眼科医师，我乐在其中。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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