在日常工作中,乳腺浸润性癌非常常见,根据它们的临床和病理特征,大致可分为两大类:特殊类型(如小叶癌、小管癌、黏液癌等)和非特殊类型,后者占大多数。
随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版,乳腺浸润性癌的特殊类型和非特殊类型的概念发生了一些调整。
接下来我们结合新、旧两版WHO内容,回顾一下乳腺特殊类型浸润性癌基本病理特征。
上篇详见(乳腺特殊类型浸润性癌小结(上))
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病理特征
3、筛状癌
(1)临床特征:
单纯筛状癌少见,约占所有乳腺癌0.4%;
患者中位年龄为63岁;
10-20%的病例为多灶性;
生物学行为类似小管癌;
单纯型预后良好;
10年总生存率在90%-%之间;
混合型预后不如单纯型,但优于IBC-NST;
(2)病理形态:
结构
肿瘤排列呈筛孔状,浸润性生长(90%);
筛孔结构呈卵圆形或呈角;
间质纤维化或硬化;
筛孔内可含黏液性分泌物,伴或不伴钙化;
有时可出现顶浆分泌;
细胞
筛孔内肿瘤细胞呈立方或柱状,多层排列;
细胞核异型性小(核级:1级);
筛孔周围缺乏肌上皮细胞;
筛状结构的腺管形成,评分为1分;
核分裂象少见;
间质中可能出现破骨样巨细胞;
80%病例中存在低或中级DCIS,通常为筛状结构;
(3)免疫组化:
免疫表现与小管癌相似;
ER和PR:大多数阳性;
HER2:通常阴性;
肌上皮标记有助于区分鉴别筛状DCIS;
图12:乳腺筛状癌,乳腺组织内见大小不一、圆形或呈角的上皮岛浸润性生长,上皮岛内部呈筛状排列(图片来自参考文献1)。
图13:乳腺筛状癌,筛状上皮岛呈浸润性生长,间质促纤维反应增生(图片来自参考文献1)。
4、黏液腺癌(MC)
(1)临床特征:
约占所有乳腺癌2%;
好发于老年人,中位年龄71岁;
肿瘤大小从1cm到20cm;
单纯MC预后较好,局部复发率低;
微乳头成分50%的MCs预后明显较差;
(2)病理形态:
结构:
肿瘤细胞簇悬浮在细胞外黏液中(90%);
肿瘤细胞簇大小和形状各不相同;
肿瘤细胞簇之间有纤细的纤维血管分隔;
根据肿瘤和黏液的比例,分为A型和B型;
A型MC细胞较少,胞外有大量黏液;
B型MC细胞丰富,胞外有少量黏液,可伴神经内分泌分化;
细胞
细胞核异型低或中度;
核分裂象少见;
(3)少见特征:
10%以上MCs中发现有微乳头样改变,即桑葚样细胞簇悬浮在黏液池中,似微乳头状癌;
这种伴微乳头结构的黏液腺癌更易发生在年轻人,细胞异型性更明显,淋巴结转移更频繁。
(4)免疫组化:
ER和PR:阳性;
AR:80%阳性;
ERBB2(HER2):通常阴性;
WT1和GATA3:阳性;
图14:乳腺黏液癌,A型;丰富的黏液池内漂浮少量肿瘤细胞簇,并且被纤细的纤维血管分隔(图片来自参考文献1)。
图15:乳腺黏液癌,B型;肿瘤细胞排列呈岛状或簇状,间质内有少量黏液(图片来自参考文献1)。
5、黏液性囊腺癌
(1)临床特征:
罕见,文献报道仅数十例:
好发于绝经后妇女,中位年龄约61岁;
肿瘤平均大小约3cm;
肿瘤界限清楚,切面呈实性或囊实性;
囊腔通常含有凝胶状物质;
大多数报告病例预后较好,淋巴结转移少见;
(2)病理形态:
结构
低倍镜下,肿瘤呈囊性或囊实性;
肿瘤在囊壁内呈复层、簇状或乳头状排列;
囊腔内可见黏液;
周围乳腺可能存在导管原位癌;
细胞
囊壁内衬覆高柱状细胞;
细胞核位于基底部,胞浆黏液丰富;
囊性区周围缺乏肌上皮细胞;
即使同一肿瘤,细胞学异型程度也不尽相同;
(3)免疫组化:
ER、PR和ERBB2(HER2):大多呈阴性;
CK5/6和EGFR:部分病例表达;
CK7阳性,但CK20和CDX2阴性(转移性囊腺癌三者均阳性)。
图16:乳腺黏液性囊腺癌;肿瘤内见囊状结构,囊内肿瘤细胞呈簇状、乳头状排列(图片来自参考文献1)。
图17:乳腺黏液性囊腺癌;囊内乳头由高柱状细胞组成,细胞核位于基底部,胞浆内有丰富的黏液(图片来自参考文献1)。
6、乳腺浸润性微乳头状癌
(1)临床特征:
单纯微乳头状癌少见,约占0.9-2%;
常与非特殊类型乳腺癌混合存在;
约7.4%乳腺浸润癌中出现微乳头区域;
好发于中老年女性;
大多患者具有明显乳腺肿块;
2/3患者就诊时有腋窝淋巴结转移;
常见脉管侵犯和淋巴结转移(比IBC-NST常见)。
(2)病理形态:
形态
平均直径2cm,略呈分叶状;
肿瘤呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长;
微乳头区域90%;
细胞簇由10-20个细胞组成;
细胞簇周围有收缩裂隙(似癌栓,但无内皮);
细胞簇中央缺乏纤维血管轴心;
细胞簇表面呈毛糙的锯齿状,从内向外放射;
细胞簇空隙周围有纤细的纤维组织分隔;
细胞簇内细胞出现极向反转,细胞顶部面向收缩裂隙;
细胞
细胞呈柱状或立方形;
细胞胞浆多少不等,淡染或嗜酸;
细胞核呈空泡状,中-高级别,可见核仁;
细胞核分裂象可见;
少数情况下,肿瘤内可见坏死和显著的淋巴细胞浸润。
(3)免疫组化:
ER和PR:多数病例阳性;
MUC1、EMA:细胞簇外围表达(极向倒置);
E-cad:肿瘤细胞连接面的胞膜阳性;
图18:乳腺微乳头状癌,左侧是正常乳腺小叶,右侧可见肿瘤细胞呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长。
图19:乳腺微乳头状癌,肿瘤细胞簇是由10-20个细胞组成,中央缺乏纤维血管轴心,周围有收缩裂隙,细胞簇之间有纤细的纤维组织分隔。
图20:MUC1显示肿瘤细胞簇外围呈线性阳性(极向倒置)(图片来自参考文献1)。
7、大汗腺癌(Apocrineadenocarcinoma)
(1)临床特征:
罕见;
同义词:具有大汗腺分化的癌
约占所有乳腺癌的1%;
患者往往比非特殊类型乳腺癌年龄大;
预后与IBC-NST相似或略好;
(2)病理形态:
结构
肿瘤通常以实性或巢状生长为主;
细胞
肿瘤细胞之间胞界较清;
肿瘤细胞胞质丰富,呈嗜酸性颗粒状或空泡状(90%);
细胞核增大,圆形至椭圆形;
细胞核中等或明显异型;
核仁突出;
大多数大汗腺癌分级2-3级;
核分裂象可见;
(3)免疫组化:
GCDFP-15:阳性;
AR:阳性;
ER和PR:阴性;
图21:乳腺大汗腺癌,肿瘤通常呈片状或巢团状(图片来自webpathology.