BPF2016万建新教授深静脉置管

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在年5月5日-5月7日召开的中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛上，医院万建新教授针对深静脉置管的类型、选择及注意要点做了精彩报报告。

福建医院万建新教授

万建新教授指出：血液透析中心静脉导管的类型主要分两类：无隧道无涤纶套导管（临时导管），带隧道带涤纶套导管（长期导管）。其选择主要取决于两个因素，患者的病情和医生的水平。

1.患者病情对导管选择的影响：

患者病情对导管选择的影响主要表现在操作难度、操作风险等方面的限制。如患者是否有心力衰竭，严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有中心静脉置管史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利；有无严重出血倾向，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。

2.穿刺定位：

原则上建议采用超声定位或超声引导穿刺插管。如颈部有肿物，或者颈部手术后，由于局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。

3.导管使用时限及长度选择

临时导管使用时限：颈部静脉导管原则上不超过4周，如预计4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2-4周。临时导管的长度选择：无隧道无涤纶套导管：右侧颈内静脉选择12-15cm，左侧颈内静脉选择15-19cm，股静脉导管选择大于19cm。

长期导管的长度选择：右侧颈内静脉选择36-40cm，左侧颈内静脉选择40-45cm，股静脉导管选择大于45cm。

4.导管适应症：

临时导管适应于急性肾损伤患者需要透析4周以内者，慢性肾衰竭急诊透析或维持性血透的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗，中毒抢救需要血液透析和或血液灌流，其他顽固性心衰需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。

长期导管适应于动静脉内瘘（AVF）尚处成熟期，需等待4周以上；或拟AVF手术，因病情需要尽快开始血透的患者。半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者；对于部分生命期有限，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。不能建立AVF且不能进行肾移植的患者，严重动脉血管病的患者，尤其是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心衰发作、制作AVF可能加重或诱发心衰的患者。

5.导管注意事项

临时导管应注意操作次序，依次选择右颈内、左颈内、右股静脉、左股静脉、锁骨下静脉。尽量不要在内瘘侧肢体或计划内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检测确认导管位置，排除并发症。颈静脉和锁骨下静脉导管尖端位置应在上腔静脉，股静脉导管尖端应在下腔静脉。

长期导管应注意颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对位置确定，大多数位于第3前肋骨或第3-4前肋间隙水平、或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2-3为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。

6.长期导管使用的护理要求

医护人员戴口罩和手套操作导管；每次使用导管后更换辅料；导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中；导管动静脉接头部采用消毒剂消毒；导管隧道出口部位清洁处理；导管出口建议采用透气辅料覆盖保护，每次治疗后更换新的无菌肝素帽。

现场花絮：

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