疑难病例评析 皮疹—颈部肿物—发热—剧

　　疑难病例评析 皮疹—颈部肿物—发热—剧 病历摘要患者女，29岁，因间断皮疹1个月，发热伴颈部肿物2周于年8月8日医院医院。患者1个月前无诱因出现双上肢风团样皮疹，轻度瘙痒，自服抗过敏药物后消退。2周前双上肢和面部再次出现类似皮疹。继之在1次户外烈日下劳作后出现发热和乏力，发热以低热为主，最高体温38.0℃，体温高峰以午后及夜间明显，对症治疗后次日可降至正常。发热时伴明显咽痛和口腔溃疡，有搏动性头痛，间断发作，以颞部及枕部明显，改变体位时加重，无恶心、呕吐，视物正常。发热之初即发现左颈部有包块，进行性增大，有触痛。病程中无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻及尿频、尿急和尿痛，无关节、肌肉疼痛，无消瘦、盗汗等。医院，外周血白细胞计数为3.2×/L，考虑为感染性疾病，先后给予阿昔洛韦片、盐酸莫西沙星片及对乙酰氨基酚片等药物治疗，头痛减轻，体温可暂时降至37℃，但次日复升。3d前患者体温升高时，再次出现双侧颞部、枕部剧烈搏动性疼痛，体位改变症状加重，伴恶心，并呕吐胃内容物1次，为非喷射性。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压92/62mmHg(1mmHg＝0.kPa)。左颈部可触及数枚肿大淋巴结，有明显触痛，大者约2.5cm×1.0cm，质地中等，表面光滑，活动度可，与皮下无粘连，余区域未触及肿大淋巴结。口腔右侧颊黏膜可见1处0.4cm×0.3cm溃疡，有触痛。咽部稍红，扁桃体不大。心、肺、腹及神经系统未见异常体征。

诊治经过：入院后仍有发热，体温高峰波动于37.3～38.3℃，入院当天发热时再次出现剧烈头痛、恶心和呕吐(非喷射性)胃内容物1次，给予对乙酰氨基酚片和维生素B6片对症处理，上述症状改善，但次日再次发热。化验血常规：白细胞3.0×/L，淋巴细胞45.5%，单核细胞11.8%，尿便常规正常；肝肾功能等生化指标均正常；红细胞沉降率(ESR)26mm/1h，超敏C反应蛋白4.8mg/L(正常0～3mg/L)，降钙素原0.25μg/L(正常0.05μg/L);3次血培养均阴性，1次脑脊液培养阴性，结核抗体和结核菌素(PPD)试验均为阴性，甲型流感病毒、呼吸道病原学9联抗体及EB病毒、巨细胞病毒核酸定量检测均为阴性，脑脊液常规、生化、墨汁染色、抗酸染色、细菌涂片＋培养、真菌涂片＋培养及病毒全套均未见异常；血清铁蛋白正常；甲状腺功能9项检查正常；抗核抗体、抗ds-DNA抗体及抗ENA抗体均为阴性IgG19.1g/L，补体C30.83g/L，类风湿因子4.3×IU/L(正常0～2.0×IU/L)，抗链球菌溶血素O抗体正常；心电图、心脏超声、胸部X线片、腹部和泌尿系及盆腔超声均未见异常；头颅核磁及脑电图均未见异常；颈部超声提示左颈部可见多个淋巴结样回声，最大2.8cm×0.8cm，淋巴结门显示欠清晰，可见少许门型血流信号。为进一步明确诊断行淋巴结多点穿刺，病理学结果：淋巴结内可见较多坏死细胞碎屑伴泡沫细胞浸润，符合组织细胞坏死性淋巴结炎。结合临床特点，最后诊断：坏死性淋巴结炎，神经系统受累。给予甲泼尼龙片32mg/d和人免疫球蛋白mg·kg－1·d－1×5d。第2天体温正常，治疗1周后头痛缓解，颈部肿大淋巴结消退，病情好转出院，随访4个月甲泼尼龙减量至16mg/d，病情维持平稳。

分析与讨论

本例为青年女性，急性起病，临床主要表现为发热、皮疹和左颈部包块。其发热的特点是在夏季烈日下劳作后起病，以午后低至中等发热为主，伴咽痛、头痛(颞枕部)，因此首先考虑先兆中暑或轻症中暑的可能性。该患者有在烈日下户外劳作后出现发热和头痛等症状，符合中暑的诊断，但是中暑不能解释之前发生的皮疹和之后出现的颈部包块。

其次要考虑感染性疾病。本例发热伴咽痛和头痛，似乎支持上呼吸道感染，其白细胞减低支持病毒感染的可能性。而且，很多感染性疾病可出现皮疹。结合患者发病之初曾有风团样皮疹不除外病毒感染的可能性。但行EB病毒、巨细胞病毒核酸定量检测、甲型流感病毒检测以及脑脊液的相关检查均未见异常，似乎又不支持病毒感染。至于细菌性感染，除咽红、淋巴结肿大外，无其他阳性体征，血常规白细胞不高，尿、便常规未见异常，多次血培养和脑脊液培养均为阴性，胸部X线片、脏器超声均未见异常，故普通细菌感染可能性不大。有研究显示，在不明原因发热中，感染性疾病所占比例达54.9%，其中结核病的发生率近些年有逐渐增高的趋势，达13.3%～28.6%，那么，本例是否存在结核菌感染呢？有低至中等程度发热，伴乏力的症状支持结核的可能性，但患者无结核病史及其接触史，在整个发病过程中无咳嗽咳痰，无盗汗、消瘦，有关结核的辅助检查均不支持肺结核及结核性脑病的诊断。是否存在淋巴结核等肺外结核则有赖淋巴结活检来确定。

诊断难点

本例病初的皮疹和继之出现的发热、颈部肿物以及剧烈头痛在时间上虽没有重叠，但可能是同一疾病在不同发展阶段的临床表现。

发热待查在内科疾病中最难确诊，其淋巴结肿大虽然在一定程度上缩小了范围，但剧烈头痛及呕吐等症状又增加了鉴别诊断难度。

启示

发热相关疑难病的诊断思路关键是要弄清发热的临床特征，并找到发热主要伴随病症。本例低至中等程度发热，抗菌药物治疗无效的特征提示为非感染性发热；而发热伴随的口腔黏膜、消化、神经系统以及淋巴系统众多症状，提示可能为一全身性疾病，抓住淋巴结肿大这一关键点，对病因进行全面分析，并结合病理学检查确定可以最后诊断。

风湿性疾病是不明原因发热的常见病因之一，占20%～30%。本例为青年女性，发热、口腔溃疡、淋巴结大和血液系统受累等多系统损害的表现，需要考虑弥漫性结缔组织病，尤其是系统性红斑狼疮的可能性。但本例无蝶形红斑等红斑狼疮典型的皮疹，无光过敏、脱发及关节、肌肉症状，而且抗核抗体和抗ds-DNA抗体均为阴性，红斑狼疮的可能性非常小。对于成人Still病，本例的皮疹与发热无明显相关性，肝脾不大，白细胞不高，血清铁蛋白正常，不符合该病特点。本例无紫癜性皮疹、无肾脏、肺部及周围神经炎等症状，不支持系统性血管炎诊断。

从肿瘤方面分析。本例为青年女性，病程1个月，无明显脏器受累表现，无消瘦，精神状态可，影像学检查未见占位病变，肿瘤标志物阴性，实体瘤可能性小；有皮疹、发热、淋巴结肿大，淋巴瘤不除外，但是本例拒绝行骨髓穿刺检查，要了解有无淋巴瘤也只有寄希望于淋巴结活体组织病理学检查结果。

以上均为以发热为线索进行的临床分析，诊断仍不明朗。能否从淋巴结肿大进行探讨呢？不同区域的淋巴结肿大可能提示不同的疾病。局限于颈部的急性、痛性淋巴结肿大常为上呼吸道感染所致，其中以A组链球菌和EB病毒感染最为多见；少数也可为结核及非结核分支杆菌和弓形体虫引起。如果淋巴结肿大伴随发热，多提示为全身性疾病所致，常见的有各种感染、淋巴系统肿瘤等，少见的有川崎病、坏死性淋巴结炎等。本例发热伴淋巴结肿大，可能为全身性疾病所致，但各种化验和检查均无足以确诊，因此淋巴结活体组织检查提示符合组织细胞坏死性淋巴结炎的结论成为不可或缺的确诊条件。

组织细胞坏死性淋巴结炎主要临床特点包括：发病年龄常40岁，女性多见；痛性淋巴结肿大最常累及颈部，亦可遍及全身；常有发热，可无明显中毒症状；可见一过性皮疹和轻度肝脾肿大；亦可有一过性血白细胞减少；少见的临床表现包括无菌性脑膜炎、急性小脑症状伴共济失调、周围神经病变、嗜血现象；抗生素治疗无效，而糖皮质激素效果明显。本例临床过程与上述特征基本吻合，且有病理学诊断，故能确诊坏死性淋巴结炎。研究提示，少数坏死性淋巴结炎患者也可以出现神经系统损害，主要表现为无菌性脑膜炎。本例在发热的基础上剧烈头痛和呕吐，不除外神经系统受累，考虑无菌性脑膜炎可能性大。故治疗上采用大剂量糖皮质激素联合人免疫球蛋白的方案，取得了较好的疗效。

本文来源：中华医学杂志

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