论著甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术后再

吕承洲，刘文波，董文武，等.甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术后再手术分析[J].中国实用外科杂志,,39(7)：-.

甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结

清扫术后再手术分析

吕承洲1，刘文波2，董文武1，张大林1，张挺1，

邵亮1，贺亮1，王志宏1，张平1，张浩1

中国实用外科杂志,,39(7):-

目的探讨甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术后再手术的原因及预防措施。方法回顾性分析年1月至年12月中国医院收治的颈侧区再手术的31例甲状腺乳头状癌病人的临床资料，分析淋巴结清扫情况。结果31例既往接受手术1～3次不等，其中17例颈侧区淋巴结清扫范围记述不明。术后12个月以内发现淋巴结异常有24例（77.4%），12个月后发现为7例。再手术前颈侧区淋巴结CT影像学诊断中，Ⅳ区的阳性率为58.1%，Ⅱ区（颈内静脉外缘以外）为41.9%，颈动脉三角区域、Ⅲ区（颈内静脉外缘以外）均为22.6%，胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间为12.9%。术后病理学诊断各分区的淋巴结转移发生率分别为：Ⅱ区64.0%，Ⅲ区81.8%，Ⅳ区68.4%，Ⅴb区8.3%，胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间13.6%。结论颈侧区淋巴结清扫术前重视易复发淋巴结区域的影像学评估，术中进行规范的操作，可减少再手术的发生。

作者单位：1中国医院甲状腺外科，辽宁沈阳；2医院，山东菏泽

通信作者：张浩，E-mail：haozhang

甲状腺乳头状癌分化程度高，易发生淋巴结转移，有研究显示淋巴结转移与局部复发、远处转移均相关［1-2］。若对转移淋巴结诊断或清扫范围的认识不足，易导致再手术的发生。有研究表明，规范的初次手术可降低局部复发及转移的发生率，而再次手术可能伴有更高的手术风险及并发症发生率［3-4］。本文通过分析再手术病人的临床资料，探讨可能导致再手术的原因及预防措施。报告如下。

1.1一般资料回顾性分析年1月至年12月中国医院甲状腺外科收治的行颈侧区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌病人的临床资料。入选标准：病理学诊断为乳头状癌；既往已行颈侧区淋巴结清扫手术，但复查提示颈侧区仍存异常的淋巴结。排除标准：病理学诊断包含其他甲状腺恶性肿瘤；颈侧区既往仅行淋巴结穿刺检查或活体组织检查；临床资料记录不全。共纳入31例，其中男性11例，女性20例。年龄39.8（15～66）岁。所有病人均知情同意。

1.2术前检查及影像学评估病人入院后均检测血清钙、甲状旁腺激素等生化指标，并行纤维喉镜检查。除颈部超声外，所有病人均行颈部增强CT检查，并按分区记录肿物或异常淋巴结的位置、大小。因在颈侧区手术中颈动脉三角区域通常作为一个整体进行清扫，故将Ⅱ、Ⅲ区颈内静脉外缘以内的部位合并统计。为便于分析Ⅳ区，将其以CT横断层影像图片中颈内静脉的内外缘垂线进行细分，定义如下：颈内静脉内缘以内区域为Ⅳa区，颈内静脉内缘与外缘之间区域为Ⅳb区，颈内静脉外缘以外区域为Ⅳc区（图1）。胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肌间淋巴结（lymphnodebetweensternocleidomastoidandsternohyoidmuscle，LNSS）因尚未被有效纳入颈淋巴结分区范围内，亦单独统计［5］。

1.3治疗方式对于既往手术时未完成全甲状腺切除者，将残余甲状腺行全或近全切除。对于中央区存在可疑淋巴结或患侧中央区未清扫者，行补充清扫。颈侧区在既往手术的基础上至少完成Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫，局部区域孤立复发转移的仅清扫评估阳性区域。Ⅴa区影像学评估无异常时不行常规清扫。

31例病人中有18例既往已接受1次手术，10例已接受2次手术，3例已接受3次手术。全甲状腺切除25例，6例仍存有残余甲状腺。17例（54.8%）病人从手术记录及术后病理学诊断均无法判断具体淋巴结清扫范围，仅14例详细记述了清扫范围。既往术后发生单侧声带麻痹5例，发生暂时性低钙血症3例。术后12个月以内发现淋巴结异常24例（77.4%），12个月之后发现7例。

再手术前颈侧区淋巴结CT影像学诊断中Ⅳ区阳性例数最多，为18例（58.1%），Ⅱ区（颈内静脉外缘以外）为13例（41.9%），颈动脉三角区域、Ⅲ区（颈内静脉外缘以外）均为7例（22.6%），LNSS4例（12.9%），Ⅳb区9例（29.0%），Ⅳa、Ⅳc区均为7例（22.6%），无Ⅴb区出现异常的病人。

病理学诊断中Ⅲ区淋巴结转移为18例（81.8%），Ⅱ、Ⅳ区分别为16例（64.0%）和13例（68.4%），Ⅴb区有1例（8.3%）转移，LNSS为4例（12.9%）。

3.1再手术时间间隔甲状腺乳头状癌相对惰性，再手术原因多为颈侧区淋巴结转移，再手术时间距末次手术不足1年可考虑为初次手术不彻底［4,6-8］。本研究中，末次手术后1年内复查发现颈侧区淋巴结异常者占77.4%（24/31）。颈侧区淋巴结位置深在，难以准确触诊，常依赖超声或CT检查才可明确诊断。外科医生如未仔细阅片，易导致甲状腺癌手术方式选择不当，进而造成病人短期内接受再手术［9］。

3.2颈侧区淋巴结清扫的指征和范围颈侧区解剖结构较复杂，不规范清扫极易残留转移的淋巴结，应避免行淋巴结摘除或随意的“择区清扫”［10-11］。本研究回顾病例资料发现，医院行常规的颈侧区探查或淋巴结活体组织检查时，缺乏术前影像学检查的支持，术中探查结果有可能为假阴性。目前，美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）不建议常规行预防性颈侧区淋巴结清扫，病人获益有限，而探查对各区域的解剖结构造成了破坏，引发的瘢痕粘连增加了再手术的难度［12］。对于术前诊断为cN1b的病人，颈侧区适合采用功能性淋巴结清扫，在保证手术质量的同时尽量保留功能，颈侧区建议包含Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，可接受的最小范围是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区［13］。本文再手术病例中，既存在纤维瘢痕范围局限、清扫广度不足的病例，同时也有颈侧各区瘢痕粘连严重，但部分区域仍残留整块淋巴脂肪组织、清扫精度不足的病例。为减少或避免人为因素导致的再手术，笔者将颈侧区淋巴结清扫的重点、难点按临床实际发生率讨论如下。

3.2.1Ⅳ区Ⅳ区位于颈深淋巴结下段周围与膈神经、臂丛神经、锁骨下静脉、静脉角等重要组织毗邻，清扫难度和风险相对较大。清扫时须首先适度向外侧牵引脂肪组织，同时将颈鞘整体向内推，自颈内静脉外缘向后游离，逐步显露迷走神经、颈总动脉，直至显露颈总动脉内后方的椎前筋膜才可认为达清扫内界。Ⅳc区域定义为颈内静脉外缘外侧，清扫难度不大。Ⅳb区域位于颈内静脉正后方，只需注意完全显露至颈总动脉即可清扫完全。Ⅳa区域清扫的难度最大，该区域可见异常淋巴结7例，部分肿大淋巴结甚至可位于颈总动脉与颈内静脉间，术前CT阅片时应重点观察动静脉之间是否有淋巴结存在，观察的下界须至锁骨水平甚至锁骨后方，术中清扫时应将颈内静脉游离，确保其与颈总动脉间无残留。Ⅳa区的淋巴脂肪组织还可向后突入颈总动脉与前斜角肌之间的间隙内，有1例病人在两次颈侧区淋巴结清扫术后仍在此处遗留了1枚转移淋巴结。该间隙内常有菲薄的淋巴管及静脉丛，操作务必轻柔。

3.2.2Ⅱ区颈内静脉外缘此区域的操作难度在于副神经的显露保护及Ⅱb区的操作深度。《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（版）》建议采用低位横弧形切口或MacFee切口，选择前者时Ⅱ区位于视野最深处，须完整显露副神经才可完成Ⅱa及Ⅱb区的清扫［13］。显露副神经可先沿二腹肌后腹向外后方游离找寻，或可沿胸锁乳突肌内侧表面向上游离找寻。可借用术中神经监测的刺激电极，以胸锁乳突肌的肌颤来快速确定副神经走行。显露副神经后采用神经拉钩将其向外上方轻轻提起，将其后外方的Ⅱb区淋巴脂肪组织向内下牵拉，须清扫至头夹肌、肩胛提肌表面。

3.2.3颈动脉三角区域颈动脉三角由Ⅱ、Ⅲ区共同组成，位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。建议沿血管、肌肉表面行逐层骨骼化解剖，注意面静脉后方的遮蔽区域，术中应将面静脉向前牵开，向后游离至显露颈动脉分叉，血管周围间隙务必仔细探查确认无淋巴脂肪组织残留。

3.2.4Ⅲ区颈内静脉外缘该区域是国内医院常规探查及淋巴结活体组织检查的常用部位，Ⅲ区颈内静脉前方或外侧通常可见明显的缝线或纤维瘢痕，直接处理手术瘢痕可能会损伤深面的颈内静脉，建议先游离瘢痕两侧的未粘连区域，待确认神经血管走行后沿组织间隙分离。另外，部分病人的颈外静脉可于Ⅲ区高位汇入颈内静脉，若汇入点后方遮蔽区域过大时，可切断缝扎颈外静脉，清扫内界务必显露至颈总动脉后外缘，应控制操作深度保持椎前筋膜完整，颈总动脉后方深面触及结节时须仔细辨别是否为交感神经节［14］。

3.2.5LNSS该区域位于胸锁乳突肌锁骨端与胸骨舌骨肌交角处，向外下方延伸至锁骨后方，该区域因锁骨遮挡，体格检查及超声检查均难以评估，增强CT亦可能会被锁骨下静脉内造影剂的伪影干扰，术前影像学诊断存在一定难度。LNSS的归属暂未完全统一，但已有研究表明其内有淋巴结的发生率为63.5%～68.3%，有淋巴结转移的发生率为14.3%～23.5%［15-16］。清扫时可在胸锁关节后方先显露颈前静脉，随后沿其走行向外下方游离，配合适度的牵拉，在锁骨后由内向外清扫淋巴脂肪组织直至胸骨舌骨肌的外缘。

综上所述，选择恰当的术式可为病人带来更大的获益，外科医生在行甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫前应对超声及CT等影像学检查进行详尽的判读，并对易遗漏淋巴结部位进行重点