关于乳腺炎症的诊断治疗的常见误区

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乳腺炎症可以是一种局部病变，也可以是全身疾病的一种局部表现。常见的哺乳期急性炎症较易诊断，但抗生素的使用、脓肿的治疗方法以及哺乳与治疗如果兼顾等方面仍存在争议和误区。而在非哺乳期乳腺炎中，少数病例与炎性乳腺癌表现相似，容易造成误诊，甚至因为临床分型和病程进展复杂出现诊治困难。

哺乳期乳腺炎的诊治误区

哺乳期乳腺炎是乳腺组织的感染状态和哺乳期妇女的常见病，发病率达3%~33%，其常使哺乳期妇女过早地回乳，减少了哺乳对母婴的益处，或者形成脓肿，导致乳房外形不可逆性损伤等。过去中国因缺乏规范化的诊断标准和治疗流程，哺乳期乳腺炎的诊治过程同质性较差，给一些患者的身心造成了极大的痛苦，同时对坚持母乳喂养也具有潜在的负面影响。哺乳期乳腺炎的下列诊治误区不容忽视。

1.一旦发生哺乳期乳腺炎就要回乳

尽管哺乳期乳腺炎是终止母乳喂养的重要原因之一，但哺乳期乳腺炎并不是回乳的医学指征。即使脓肿切开引流后，只要不污染乳头、乳晕区域和无乳汁漏，均可继续哺乳。

2.哺乳期乳腺炎脓肿应常规切开引流

传统乳腺脓肿切医院常规应用于乳腺脓肿的治疗，但随着强力抗生素的应用和引流技术的进步，超声引导穿刺抽脓已成为治疗乳腺脓肿的一线引流方案，治愈率高且创伤小，而切开引流已成为三线方案。

3.哺乳期乳腺炎必须应用抗生素治疗

在临床实践中，医师一旦诊断乳腺炎经常会使用抗生素治疗，由于担心抗生素影响婴儿常常导致母亲回乳。其实哺乳期乳腺炎并非一定要用抗生素，早期如乳汁淤积型，只需局部治疗、缓解疼痛和正确哺乳一般可以缓解。

非哺乳期乳腺炎的诊治误区

非哺乳期乳腺炎是一组发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症，其病理类型多样，目前临床最常见的为导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎。尤其是肉芽肿性乳腺炎，尽管近年来在治疗上已取得一定的进展，但由于认识不足，还是存在不少诊治的误区。肉芽肿性乳腺炎是一种少见的乳腺慢性炎症性病变，最早由Kessler等于年作为一种独立的疾病提出。因其通常影响育龄妇女，与产后哺乳的特定时间关系密切及小叶部位发病的特征，也曾被称为“肉芽肿性小叶性乳腺炎”“哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎”等。近来临床上也常将肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎混淆。随着肉芽肿性乳腺炎病例报道的增加以及研究的进展，根据临床表现(肿块、脓肿、溃疡和窦道)、细菌学检查和病理检查等进行临床分型，并按临床分型进行治疗的策略取得了较好的效果，所以手术、激素治疗后手术、抗分支杆菌治疗、激素或免疫抑制剂治疗等个体化治疗均是肉芽肿性乳腺炎的治疗方法。但临床实践中仍有不少诊治的误区。

1.浆细胞乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎混为一谈

浆细胞乳腺炎是导管周围乳腺炎后期病变导管壁增厚、纤维化透明变性，导管周围出现脂肪坏死及大量浆细胞浸润，故也称浆细胞性乳腺炎，临床上表现为肿块型和窦道型，主要位于乳晕及其周围;肉芽肿性乳腺炎是以小叶为中心的肉芽肿炎症，上皮样组织细胞伴或不伴巨细胞明显聚集，呈化脓性脂肪肉芽肿，无干酪样坏死，伴淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等慢性炎症浸润，临床表现为肿块型、脓肿型、窦道型及复杂型，主要位于乳晕外周，但也可与导管周围乳腺炎并存。根据临床表现和病理检查，这两者通常还是可区别的，但在不了解肉芽肿性乳腺炎的情况下，经常会将肉芽肿性乳腺炎当作浆细胞乳腺炎治疗，误诊、误治导致病情迁延、复杂难治。因此，提高认识和病理诊断水平是消除误区的最好办法。这两种炎症均需按临床分型用不同的方法治疗。导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的肿块型均可手术治疗，2种炎症的窦道型均可培养出棒状杆菌或非结核分支杆菌，抗分支杆菌药物治疗效果很好，但肉芽肿性乳腺炎的肿块型和脓肿型则需类固醇药物治疗后手术。

2.肉芽肿性乳腺炎“唯手术论冶与激素治疗的恐惧

糖皮质激素、手术切除和抗生素都曾被报道为肉芽肿性乳腺炎的有效治疗方法，但治疗方法如何选择和应用仍存在误区。首先，有研究者认为肉芽肿性乳腺炎单纯手术治疗或大范围手术切除均可获得明显的治疗效果，但临床实践发现大切口引流或大范围手术切除可能会引起乳房外观毁损、伤口迁延不愈和患者痛苦，严重影响二次手术切口的设计，复发率高达20%~50%，甚至导致全乳切除，使患者痛苦不堪。多发脓肿或窦道型患者从大范围手术中获益甚少，而单纯三联抗菌药物治疗完全可以达到治愈的效果。肉芽肿性乳腺炎肿块型和脓肿型患者单纯行手术治疗或药物治疗并不能降低复发率，类固醇激素联合手术治疗是推荐的一线治疗方案，复发率可降至2%~4%，美容效果好。但是，手术仍是肉芽肿性乳腺炎治疗中不可或缺的针对病因的治疗方法。研究者普遍认为肉芽肿性乳腺炎可能是乳管内容物对乳腺导管上皮细胞产生免疫应答而形成的自身免疫性疾病，手术切除病灶即是切除目标抗原。所以最优化的方法是通过药物综合治疗缩小原始病灶，然后行开放手术或微创旋切切除剩余“核心病灶区域”。关于激素治疗不良反应的认识误区，仍有许多医师和患者恐惧激素的不良反应，特别股骨头坏死，因此不愿使用激素控制病情后手术，而只用手术治疗。不过，根据炎症与免疫疾病的治疗原则，肉芽肿性乳腺炎激素治疗的剂量，远远达不到发生严重不良反应的程度，使用是安全的。其中类固醇激素引起的向心性肥胖最常见，三联抗菌药物治疗以肝功能异常最常见，各类不良反应基本可以耐受，且均在停药后消失，也未发生明显危及器官功能的严重不良反应。

3.抗分支杆菌药物治疗肉芽肿性乳腺炎的滥用

抗分支杆菌药物主要用于非哺乳期乳腺炎的窦道型，使用9-12个月可治愈，特别是对伴棒状杆菌或非结核分支杆菌感染者，因为这类细菌感染的临床特点就是形成窦道，一般抗生素无效。但是，如果滥用于肉芽性乳腺炎早期肿块型(此时还无细菌感染)，则可能诱发超敏反应，使病情加重，应引起重视。不要滥用抗分支杆菌药物，应严格掌握指征。

4.中医治疗肉芽肿性乳腺炎的困惑

中医治疗可使部分患者获益，但中西医诊断本病症并不一致，难以对比研究效果。另外，中医治疗方法如火针洞式烙口、刮匙棉捻排脓祛腐和燕尾纱块加压绷缚术等是令患者非常痛苦的。因此，中医需要首先辨证准确，再对疾病分型，根据疾病发生的阶段，合理选择中医内外治疗或中西医结合治疗。

结语

尽管乳腺炎症诊治仍有一些争论，但随着近年来研究的进展，乳腺科医师对乳腺炎症的诊治有了更多的认识，一些专业委员会也发布了相关诊治指南或共识，因此，乳腺炎症基于临床分型的治疗策略将有助于乳腺科医师走出诊治误区，给患者制定出更有效且不良反应更小的合理治疗方案。

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