浙二骨科学院疑难病系列七ldquo慢

作者：刘兵张炜金礼斌陶惠民

病史简介

患者，男，10岁，因“右膝疼痛2年加重6天”于-02-12入院。

现病史：患者2年前无明显诱因下出现右膝疼痛，医院就诊，摄X片和CT未见明显异常，2年来复发疼痛，影像学检查未见明显异常。6天前患儿诉疼痛加剧，医院MRI示：右股骨下段骨肿瘤，现患者为进一步诊治来我院，门诊拟“右股骨下段骨肿瘤”收住入院。

既往史及家族史：无殊。

查体：神志清，精神可。右大腿下段稍肿胀，皮温稍高，未见静脉怒张，压痛明显，未及明显肿块，膝关节屈曲位，右膝关节活动时疼痛。神经系统检查阴性。

CT提示：右股骨远端内侧见多发囊状密度减低区，局部骨质欠连续，累及骨骺。

MR提示：右侧股骨不均匀信号病灶，病灶直径约20*15*22mm（前后*左右*上下），呈等T1长T2信号为主，周边见环形低信号，外周见斑片状模糊长T1长t2信号灶。

右股骨远端内侧病灶，CT引导穿刺病灶活检术。

第二次住院

MR提示：右股骨远段病变，对照.2.14MRI有进展。

CT提示：下颌骨右侧下颌体及下颌支骨质破坏伴软组织肿胀。

右股骨远端病变第二次CT引导穿刺活检术。

-01-09右股骨病灶切开活检术

冰冻切片结果：见不规则骨组织及水肿的纤维结缔组织。水肿纤维结缔组织伴散在炎症细胞。

常规病理：-01-26

X线提示：右股骨下段病灶切开活检术后，右股骨下段骨质密度减低，内侧局部骨质缺损，周边骨皮质旁片状高密度影。

第三次住院-03-28

X线提示：右股骨下段病灶切开活检术后改变。

CT提示：右股骨下段慢性骨髓炎术后改变，较前片（-02-14）病变略好转。

CT及MR提示：下颌骨右侧下颌体及下颌支骨质破坏伴软组织肿胀，符合慢性骨髓炎表现，较前片（-12-30）情况略好转。

-04-04行“右下颌骨病灶穿刺+激素注射”

CT提示：下颌骨右侧下颌体及下颌支骨质破坏伴软组织肿胀，符合慢性骨髓炎表现，较前片（-4-3）大致相仿。

X线提示：右股骨下段慢性骨髓炎术后改变。

讨论：

慢性复发性多灶性骨髓炎(chronicrecurrentmultifocalosteomyelitis,CRMO),是一种罕见的多基因多因素自身炎症性骨病,属于自身炎症性疾病中一个新的分支[1]，发病率1?2/,女性多于男性,平均发病年龄为10~12岁[2],也有成人发病的报道。常见临床表现为反复发作的全身多处骨痛，不同部位骨骼受累率在不同文献报道中存在差异[3],但双下肢长骨为其好发部位；皮肤、肠道等在内的多种器官及组织亦可受累，出现炎性肠病、暴发性痤疮、银屑病、坏疽性脓皮病等[4-5],可伴全身症状如发热、乏力等[6]。实验室检查缺乏特异性，可能与多种基因变异相关。CRMO属于除外性诊断，与感染、肿瘤及其他自身炎症性疾病鉴别非常重要而又十分困难[7]。患者预后一般较好，但病情严重者或重要部位骨骼受累者可出现致残致畸。

一、发病机制

CRMO的发病机制目前尚不明确[8]。可能与如下因素相关：第一，CRMO拥有与自身感染性疾病类似的临床特征[9]。第二，CRMO已经多次被报道并发Sweet综合征和克罗恩病[10]；第三，很多病例报道还阐释了遗传学组分，比如在一些家庭中未患病的父母生出了患病的幼儿，这说明CRMO有可能是常染色体隐性遗传[11]；第四，组织病理学研究表明CRMO和自身感染性疾病相关，比如早期感染过程中常见到中性粒细胞及巨噬细胞的浸润，以及骨质的溶解[12,13]。

二、临床表现

患者从出现症状到确诊需18月。最主要的特征为累计长骨骨骺及干骺端的骨痛。发病过程中可能会伴有发热。部分患者同时伴发骨关节之外的症状，例如银屑病、掌趾的脓疱疮、克罗恩病及痤疮等。

三、实验室检查

发病期间，约2/3的患者会出现全身炎症反应，甚至各项炎症指标升高，包括白细胞、血沉（ESR）和Ｃ反应蛋白等，但这些指标并不能特异性诊断CRMO，只能结合临床做出诊断[14]。

四、影像学检查

目前，全身MRI、PET/CT被认为是特异性最高的影像学检查手段。Ｘ线检查作为首选，但最早影像学改变位于干骺端，然后出现溶骨、骨硬化，一般不会出现骨膜反应，特异性较低，早期疾病诊断价值有限。

全身骨扫描可以提示全身多处的病灶情况，避免了Ｘ线检查容易出现漏诊的情况，骨扫描中早吸收提示炎症反应，而晚吸收则提示骨硬化。但是由于本病的好发人群及发病的部位容易在影像学上产生重叠，因此会影响疾病诊断的准确性。

全身MRI是一种比骨扫描特异性更强的检查，炎症病灶的MRI显示出T1相的低信号及T2相的高信号，全身MRI检查可以在炎症早期即可发现病灶，并且可以明确区分干骺端生长和炎症[16]。

PET/CT在临床上的应用，为CRMO的诊断提供了一种新方法。PET/CT可以在影像学上特异提示活跃的病灶，以及区分不活跃病灶和肿瘤。

五、组织病理学检查

当临床表现及影像学检查都无法明确诊断，应行组织病理学检查。CRMO病灶处的组织学表现为非特异性的炎症反应，光学显微镜下难以与感染性骨髓炎进行区别，且无法区分疾病是急性、亚急性还是慢性[17]。因此，组织病理学检查的目的主要是鉴别炎症与肿瘤。

六、诊断标准

1.细菌培养阴性，抗生素治疗无效

2.无脓肿、瘘管及死骨形成

3.Ｘ线表现与亚急性及慢性骨髓炎类似

4.没有同亚急性、慢性骨髓炎及其他疾病类似的实验室表现

5.较长的病程（＞6个月）和全身多处反复性发作性疼痛

6.伴有关节外病变，如银屑病和克罗恩病等

七、治疗

CRMO的治疗并没有标准化的方案，但在临床实践中取得共识。非甾体抗炎药（NSAIDs）被推荐为一线用药，用于急性期或者维持治疗阶段。从临床疗效来看，NSAIDs是有效的[18]。在一种NSAIDs治疗无效的时候，可考虑使用其他种类继续治疗。

对非甾体类抗炎药物难治性和/或伴有活跃脊柱病变的患者，可使用以下药物：(1)甲氨蝶呤或磺胺嘧啶;(2)肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂(可选择使用甲氨蝶呤);(3)双膦酸盐[19,20]。

在外科治疗方面，对CRMO患者一般不考虑采用手术治疗方式，单纯的清创往往不能取得良好的疗效。因慢性炎症导致骨骼畸形，如双下肢不等长，或者因骨骼畸形导致外观改变，这种情况下需要采用外科手术治疗方法。

参考文献

1.GiedionA,HolthusenW,MaselLF,VischerD.Subacuteandchronic“symmetrical”osteomyelitis.AnnRadiol;15:–42.

2.BorzutzkyA,SternS,ReiffA,etal.Pediatricchronicnonbacterialosteomyelitis.Pediatrics.Nov;(5):e-7.

3.JanssonA,RennerED,RamserJetal.Classificationofnon-bacterialosteitis:retrospectivestudyofclinical,immunologicalandgeneticaspectsin89patients.Rheumatology;46:–60.

4.HofmannSR,SchnabelA,R?sen-WolffA,etal.ChronicNonbacterialOsteomyelitis:PathophysiologicalConceptsandCurrentTreatmentStrategies.JRheumatol.Nov;43(11):-.

5.MorbachH,HedrichCM,BeerM,GirschickHJ.Autoinflammatorybonedisorders.ClinImmunol.Jun;(3):-96.

6.SharmaM,FergusonPJ.Autoinflammatorybonedisorders:updateonimmunologicabnormalitiesandcluesaboutpossibletriggers.CurrOpinRheumatol.Sep;25(5):-64.

7.WipffJ,CostantinoF,LemelleI,etal.AlargenationalcohortofFrenchpatientswithchronicrecurrentmultifocalosteitis.ArthritisRheumatol.Apr;67(4):-37.

8.胡巍然余斌。慢性复发性多病灶性骨髓炎的诊疗进展。《骨科临床与研究杂志》。年3期

9.OmbrelloMJ.Advancesinthegenetically