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专题教程关节外科VTE的预防与管理我

文章来源：颈部肿物发布时间:2018-1-15 20:34:34 点击数：次

来源丨骨今中外（本文为作者授权骨今中外整理发表，未经授权禁止转载！）

作者：符培亮

单位：医院关节外科副主任医师副教授

余楠生等报道，～年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6％(83／)，膝关节置换术后为58.2％(／)。

对于大部分接受低分子肝素预防的骨科大手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d，联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

疑问与答案

问题一

问：当今外科医生最大的困扰是什么？

答：医疗纠纷！

问：导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？

答：并发症、致残、致死

问题二

人工关节置换术后最常见的并发症是什么？

答：下肢深静脉血栓形成!

人工关节置换术后最严重的并发症是什么？

答：术后死亡！

导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？

答：肺栓塞与心脑血管意外！

问题三

你知道VTE吗？

你重视了VTE吗？

你知道哪些病人属于VTE的高危人群？

你对高危患者进行了告知和宣教吗？

告知后你是否采取并记录了相应的预防措施？

你的预防措施是否符合目前的共识或指南？

你的预防措施是否使患者遭受更大的出血风险？

你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！

关于骨科VTE预防的争论

1.抗凝药物预防的必要性

ACCP与AAOS

循证医学与医疗实践

2.抗凝与出血风险

抗凝与否的并发症比较

人工关节全因死亡率

病例

患者：女，68岁，TKA术后抗凝，出现大面积淤血斑，术后共输血ml

是否选择术后抗凝?

选择平衡点

医疗经济学

在未进行常规预防的时代：

绝大多数隐性VTE患者无需治疗

因PE死亡病例低于0.1-0.2%

医院总体医疗费用增加

出血事件导致的医疗费用增加

我们对强制性预防的理解

消防安全法规——防患于未然

我们的经验

认识VTE

学习VTE基本知识

理解预防措施的原理与利弊

重视VTE

认真履行告知与宣教

积极采取合理的个体化的预防措施

保护患者-保护医生

感想：术前你讲一遍的风险告知比你术后万一出现VTE后一百遍的解释强得多，患者家属会认为你是在逃避问题，推卸责任。我们病区有一个团队，负责VTE的教育

指南推荐的VTE预防措施

基本预防措施

(1)手术操作避免静脉内膜损伤

(2)规范使用止血带

(3)术后抬高患肢

(4)常规进行静脉血栓知识宣教

(5)术中和术后避免脱水

(6)建议患者改善生活方式

物理预防措施

(1)足底静脉泵等

(2)推荐与药物预防联合应用

(3)对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防

(4)应用前宜常规筛查禁忌

药物预防措施

(1)普通肝素UFH

(2)低分子肝素LMWH

(3)维生素K拮抗剂

(4)Xa因子抑制剂

认识物理（机械）预防方法

物理预防方法禁忌证

充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿

已经诊断和疑似VTE

下肢局部情况异常血管病变

了解药物预防方法

1.普通肝素

需监测APTT，并调整剂量

需监测血小板计数，可能会造成HIT

长期应用肝素可能会导致骨质疏松

2.维生素K拮抗剂

华法令价廉，用于DVT的长期预防

需常规监测INR值

易受许多药物及富含维生素K食物的影响

3.低分子肝素

根据体重调整剂量，皮下注射使用方便

严重出血并发症较少，较安全

一般无需常规监测

4.X因子抑制剂

磺达肝癸钠

利伐沙班

较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率

可用于HIT

5.其他新型抗凝药

感悟：一旦出现血小板的急剧下降超过基数的50%，就应该考虑是否存在HIT，假如临床有血栓形成的证据，则应高度警惕是否存在HIT。

第8届ACCP指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现HIT病人的替代抗凝治疗（2C）4

至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的HIT的病例报告。

磺达肝癸钠是特异性作用于Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与PF4结合刺激人体产生HIT抗体,发生HIT的概率几乎为零。

药物预防注意事项

肝肾功能损害者

严重肾损害者谨慎用药

区域阻滞麻醉/镇痛

注意用药停药及拔管时间

评估抗凝与出血的得失

药物预防禁忌证

1.绝对禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍

骨筋膜室综合征

严重头颅外伤或急性脊髓损伤

血小板低于20×/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

----禁用肝素和LMWH

2.相对禁忌证

既往颅内出血

既往胃肠道出血

急性颅内损害/肿物

血小板低于×/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血

围手术期危险因素分析

术前：高龄/高血压/高血脂/糖尿病/吸烟/肥胖/制动

术中：屈膝位操作/止血带/髓内杆/骨水泥热效应/电凝热传导/翻修手术

术后：疼痛/高凝状态/组织出血水肿/血液浓缩

预防DVT/PE：我们的经验

手术前

术前宣教与康复指导

术前避免绝对卧床

戒烟/酒，控制血糖/血脂，饮水

了解术前抗凝药物使用情况

术前评估出凝血指标与D二聚体

超声检查（下肢彩超、心脏彩超、颈部血管超声）

确定个体化预防方案

手术中

遵循微创手术原则，减少血管与组织创伤

通过改善技术提高手术效率，缩短手术时间

规范下肢止血带的应用，避免再灌注损伤

评估术中出血状况，严密止血处理

多模式镇痛方案

术后12小时内（出血高峰期）

机械措施

术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍

间歇充气加压装置（ICP）

术后按摩/主动活动/CPM/CAM

病床深呼吸/咳嗽动作

及早下床活动

术后液体治疗

避免脱水而增加血液粘度

术后12小时后

根据术前评估、术中出血、术后引流或渗出情况评估决定药物预防的时间点和剂量。

药物预防：

LMWH

监测与调整（肝肾功、血小板）

出院（术后3-5天）

宣教手册

出院带药

门诊随访

与未采取强制预防措施相比，症状性DVT发生率明显下降；

术后早期主动与被动活动以及机械装置在术后出血高峰期较药物预防更少出血风险；

预防措施不可能消除DVT/PE或意外死亡

预防措施能够预防DVT/PE导致的医疗纠纷

出现严重的DVT/PE时应立即请求会诊