枕部肿物6年，诊断为哪种肿瘤医学影

一、患者信息及影像

患者：女，31岁

主诉：发现枕部肿物6+年。

现病史：患者6+年前无明显诱因出现右侧枕后部肿物，偶伴颈部活动后压痛明显，伴头晕头痛。此后肿物未明显增大，未予重视。为求一步治疗来我院就诊，患者神清，精神可，枕后部肿物,无压痛,颈部活动可,无头晕头痛,无恶寒发热,无心慌心悸,纳眠可,二便调。

既往史：6年“强直性脊柱炎病史”，余不详。

实验室检查：术前淋巴细胞总数1.18×/L（正常值1.6-4.00×/L）、中性粒细胞总数1.06×/L（正常值2.0-7.5×/L）、白细胞总数2.80×/L（正常值4-10×/L）。风湿三项提示：抗链球菌溶血素"O"IU/mL（正常值0-IU/mL）。

超声：无。

CT/MRI扫描：彩超：枕部皮下实性肿块，性质待定（大小7.8cm×4.3cm×7.5cm）。

CT扫描：CT检查设备为宝石CT(GEDiscoveryCTHD)，患者仰卧位，扫描范围颅底至第七颈椎，常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压80-kV自动切换，自动管电流，矩阵×。

查体：右侧后枕部触及一肿物，大小约7cm×5cm×6cm,质韧,无压痛。

二、病例问答挑战

该病例在CT平扫基础上，下列哪项检查和技术最能提供定位、定性信息（单选）？

A颈部正侧位DR拍片

B颈部DSA检查

C颈部MRI平扫及增强检查

D颈部CT增强检查

E颈部MRI平扫

答案解读：C

解析：该患者在行CT平扫后，直接CT增强检查也可以提供病灶信息，不过病灶为软组织肿块，MRI及增强为更优选择，更有利于判断组织成分及血供信息,有助于该病灶的定位与定性诊断。答案为C

CT增强和MRI的特征性描述，正确的是（多选）？

A病变T1WI呈不均匀等、低信号，T2WI呈不均匀稍高信号

BDWI（b=）呈略高信号，边界尚清楚

C其内及周围见多发迂曲血管流空信号影，增强扫描病变不均匀明显强化

D病变内部可见T1WI及T2WI低信号区，强化显示该区域无强化，提示纤维成分

答案解读：ABCD

据以上临床资料与CT、MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）？

A海绵状血管瘤

B神经鞘瘤

C淋巴瘤

D孤立性纤维瘤

E颈动脉体瘤

答案解读：D

三、诊断分析思路

后颈部平斜坡至颈5椎体水平一巨大软组织肿块影，CT平扫密度略不均匀，CT值约37-50HU，邻近骨质未见明显破坏征象。

MRI所示T1WI呈不均匀等、低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，DWI（b=）呈略高信号，边界尚清楚，其内及周围见多发迂曲血管流空信号影，增强扫描病变不均匀明显强化，其内可见无强化坏死区，并且早期强化并延迟强化。

1）发现病变与认证：本病例CT扫描发现后颈部病变较为容易，MR平扫及增强有助于鉴别肿块成分和判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为单发、边界清楚、等密度软组织肿块，其内可见坏死及流空血管，增强扫描呈“快进慢出”强化模式。

2）定位诊断：定位比较简单，后颈部软组织肿块，骨质未见破坏。

3）定性诊断：本病例相对少见，术前定性较难，确诊靠病理。临床上31岁年轻女性，发现枕部肿物6年，但无其它不适，因有较多迂曲血管，强化明显，高度强化肿块通常提示为血供丰富的肿块，病变内部可见T1WI及T2WI低信号区，强化显示该区域无强化，提示纤维成分。对于病变的诊断有提示意义。主要与海绵状血管瘤、主动脉体瘤或神经鞘瘤等鉴别。此病例T2WI信号不是特别高，不是特别符合血管源性肿瘤，坏死囊变少，不符合神经鞘瘤。

四、诊断与鉴别诊断

SFT的影像学特征有以下几点:(1)病灶为边界清晰的单发肿块，较小者呈类圆形或椭圆形，较大者呈浅分叶或不规则状。(2)同肌肉相比，肿瘤实质在CT上呈等密度，T1WI呈等信号，T2WI为等、高信号，T2WI信号强度随着胶原纤维含量的增高而减低，而富细胞区呈高信号。肿瘤较小者密度/信号均匀，较大者可有囊变、坏死、钙化、出血致密度/信号不均。(3)肿瘤多呈“地图”样明显强化，肿瘤细胞密集区强化明显，而细胞稀疏区与胶原纤维束玻璃样变区域强化相对较弱，因此形成“地图”样不均匀性强化。文献报道，病灶T2WI上高信号区域在增强后明显强化，此征象极具诊断价值。(4)肿瘤血供丰富，MRI平扫可见流空血管,增强后肿瘤内和/或周边可见明显强化的血管，本病例与文献报道相符。

1）海绵状血管瘤：呈团簇状、分叶状不均匀密度影，T2WI及T2WI压脂以明亮高信号为主，MR内见迂曲蚓状流空血管影，可有分隔，位置多表浅或靠颈动脉鞘后方，范围广，界限不清。增强扫描呈中等不均匀强化并可见纡曲血管强化，CT平扫呈低密度或等密度,边界清楚,增强扫描。

2）颈动脉体瘤：为副神经节瘤，一般位于颈总动脉与颈内、外动脉交叉及颈内静脉内前方，等密度影，MR呈不均匀等T1长T2信号影，增强呈明显不均匀强化，内见血管流空低信号影，称“盐胡椒征。CTA颈动脉三维重建图像上可见颈总动脉分叉处上方颈内、外动脉之间距离增大，呈杯状扩。如图1-11，左咽旁软组织肿块，明显强化，内见斑片状无强化区。

3）神经鞘瘤：CT平扫表现为边界清楚、密度低于肌肉的肿物，密度均匀或不均匀，偶尔可见囊变或出血。增强扫描肿物呈不同程度强化，可呈“斑驳状”，个别强化明显，神经鞘瘤增强扫描表现与A区、B区所占比例有关，密度可均匀，大部分密度不均匀，呈高、低混杂密度，也可完全囊变。流空血管影较少见。

病例供稿：广州中医院影像科王磊琼刘连生

该例病变位于颈后皮下区域，定位明确。下一步重要的就是分析病变的特征。病变表现为颈后部巨大软组织肿块，边界清晰，密度不均匀。MRI上病变T1WI呈不均匀等、低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，DWI（b=）呈略高信号，边界尚清楚，其内及周围见多发迂曲血管流空信号影。增强扫描病变不均匀明显强化，其内可见无强化坏死区，并且早期强化并延迟强化。对于颈部皮下软组织来源的肿物，需要考虑神经来源、肌肉来源、脂肪来源与纤维来源的间叶源性病变。MRI上病变的信号特征，可对病变进行初步鉴别。T1WI及T2WI脂肪抑制序列未见脂肪信号，病变未见与神经相连，而且囊变少见。病变与邻近肌肉界限清晰。重要的征象为病变内部可见T1WI及T2WI低信号区，强化显示该区域无强化，提示纤维成分。另外，临床上31岁年轻女性，发现枕部肿物6年，但无其它不适，因有较多迂曲血管，强化明显，高度强化肿块通常提示为血供丰富的肿块，对于病变的诊断有提示意义。孤立性纤维瘤临床上相对少见，以往认为是间皮瘤的一个类型，然而近年来根据其分化来源，加之许多非间质性部位的报道，现已一致认为为间质源性肿瘤，起源于树突状间质细胞。在临床表现上，常是无症状的，多见于中年人，没有明显性别差异，通常表现为缓慢生长的肿块。孤立性纤维瘤有较高复发率和肿瘤相关死亡率，但完整手术、密切术后随访以及其后积极治疗仍能保证约70%患者的长期生存，复发多发生在初治后24个月内，而一旦出现转移则预后不佳。

点评专家：医院放射科夏爽教授

医看

参考文献：

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4.金丹，龚建平，赵海峰，等.孤立性纤维性肿瘤CT与MRI表现［J］．临床放射学杂志,,34(10):-.

5.李金环，钱银锋，张婧婧,等.孤立性纤维性肿瘤的CT和MRI表现［J］．临床放射学杂志,,34(5):-.

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