发热伴颈部肿物8天,关节疼痛1天

文章来源:颈部肿物   发布时间:2018-4-12 2:18:21   点击数:
  

患儿,女,8岁

主诉:发热伴颈部肿物8天,关节疼痛1天

现病史:患儿于入院前8天无明显诱因出现发热,体温39.5℃,伴有右侧颈部出现一肿物,约2cm×2cm,表面无红肿,无发热,痛感不明显,医院就诊,诊断为“急性淋巴结炎”,给予头孢呋辛2g/次,静脉注射抗感染治疗,疗程3天,效差,患儿仍发热,体温波动于38.5℃~39.5℃,淋巴结无明显缩小,无其他伴随症状,继续抗感染治疗无好转。入院前3天,患儿出现双眼球结膜充血,无分泌物,未予特殊处理。入院前1天,患儿双手、双膝关节疼痛,表面不红,活动不受限,非游走性,为进一步治疗,来我院,查血常规:WBC15.8×10^9/L,Hbg/L,PLT×10^9/L,CRP>mg/L,ESR95mm/h,门诊以“发热淋巴结肿大原因待查”收入院治疗。

发病以来,患儿精神反应稍弱,食欲欠佳,大小便正常。

患儿足月顺产,出生情况良好。既往体健。免疫接种按计划进行,无药食物过敏史。无结核接触史,无其他传染病史。

病历分析:

患儿以发热为主诉,病程在一周以上,同时伴有颈部淋巴结肿大,应考虑为感染性疾病或非感染性疾病。感染性疾病如:传染性单核细胞增多症、结核感染、急性化脓性淋巴结炎等;非感染性疾病如:风湿热、川崎病、少年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。

结合病史:

(1)传染性单核细胞增多症:患儿发热,同时伴有颈部淋巴结肿大,血常规中WBC、CRP均增高,需进一步查EBV抗体、肝功能等进一步明确诊断。

(2)急性化脓性淋巴结炎:患儿发热,伴淋巴结肿大,但未见淋巴结红肿热痛,且经抗感染治疗后无效,故暂不考虑。

(3)结核感染:患儿已接种疫苗,暂不考虑结核感染,可进一步做结核菌素试验排除结核感染。

(4)风湿热:风湿热可出现关节疼痛,但为游走性多关节炎,表现为关节红肿热痛,活动受限,患儿关节为非游走性疼痛,且无舞蹈症、皮下小结、环形红斑等风湿热的其他症状,故暂不考虑。可进一步查ASO明确诊断。

(5)川崎病:发热一周以上,经抗生素治疗无效,眼球结膜充血,血常规白细胞、CRP,血沉均升高,需考虑川崎病的可能,可做心脏彩超进一步明确诊断。

(6)系统性红斑狼疮:为多系统的疾病,其典型的症状为面部蝶形红斑,患儿症状与之不符合,暂不考虑。可查自生抗体进一步明确诊断。

体格检查:

体温39.5℃,呼吸30次/分,脉搏次/分,血/60mmHg,体重20kg。发育正常,营养良好,神志清楚,精神反应稍弱,呼吸平稳,全身未见皮疹,卡瘢(+),无明显红肿。双眼球结膜充血。咽充血,杨梅舌(+),口唇干红,皲裂,有血痂,右颈部可及2~3个肿大淋巴结,约2.5cm×1.5cm,光滑,质软,可活动,皮肤表面无红肿,触痛不明显。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心脏叩诊心界不大,心音有力,率齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双手指(趾)端红肿。双手掌指关节、双膝关节肿胀,压痛明显,活动无受限。神经系统查体未见异常。

实验室检查:

血常规:WBC15.0×10^9/L,N80.4%,L19.6%,PLT×10^9/L,CRP97mg/L,ESR90mm/h。

尿常规阴性

PPD试验阴性

血生化、肝肾功白蛋白略低,心肌酶、肝功、肾功正常。

血培养无细菌生长

血清病毒抗体检测阴性

ASO正常;类风湿因子阴性;支原体抗体阴性

抗核抗体阴性

心电图窦性心律;Ⅱ、Ⅲ、V4~V6ST端水平下移0.05mV

心脏彩超各房室内径正常,左右冠状动脉瘤形成。

胸片:双肺纹理粗,心影不大。膝前后位片:双膝及手关节未见明显骨质异常,关节周围软组织稍肿。

凝血三项未见异常。

诊断:川崎病合并冠状动脉瘤

关于川崎病

定义:川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征,是一种以全身血管炎为表现的急性发热出疹性疾病。

典型川崎病的临床特点

不明原因的发热,持续5天以上,经抗生素治疗无效

双侧球结膜充血

口腔及咽部粘膜弥漫充血,口唇发红、干裂,杨梅舌

发病初期手足硬肿和掌趾发红,已经恢复期指趾端出现膜状脱皮

躯干部多形红斑,但无水泡及结痂

颈部淋巴结的非化脓性肿胀

心脏彩超或冠脉造影查出冠状动脉瘤或扩张

不完全川崎病

美国儿科学会及美国心脏病学会及欧洲KD专家均认为,对于发热5d且存在2~3项KD临床特征的患儿,必须评价其炎性指标,如ESR及CRP等。如果ESR超过40mm/h或CRP≥30mg/L,这时应当考虑不完全KD的诊断,就应对这些患儿进行超声心动图的检查并可给予大剂量IVIG及阿司匹林的治疗。

川崎病诊断指南推荐的8项实验室指标

(1)CRP≥30mg/L,

(2)ESR≥30mm/h,

(3)血浆白蛋白(ALB)≤30g/L,

(4)贫血,

(5)ALT升高,

(6)PLT>×10^9/L,血小板升高是KD恢复期的特征,血小板计数一般在(~0)×10^9L。第2~3周达峰值,以后逐渐下降,至第4~8周,无并发症的病例可恢复至正常。疾病急性期出现血小板减少非常罕见,并可能是弥散性血管内溶血的表现,并且血小板减低是冠状动脉瘤的危险因素之一。在(7)外周血白细胞≥15×10^9/L,

(8)尿白细胞≥10个/HP。

急性期治疗

IVIG治疗:用法为静滴2g/kg,10~12小时输入。建议用药为发病后5~10天。

阿司匹林口服:剂量30~80mg/(kg·d),分3~4次,连续14天,以后减至3~5mg/(kg·d),顿服、或在热退后3天减少为小剂量口服。

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长按







































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